直肠癌教案的.docVIP

授课教师 陈轩 课程名称 外科学 课次编号 授课时间 授课年级 授课方式 大课 授课内容 直肠、肛管癌 学时数 1 教 学 目 标 一、熟悉直肠、齿状线的解剖意义 主 要 内 容 一、直肠的解剖概要 二、直肠癌的病理、直肠癌的 四、直肠癌的 五、直肠癌的 六、直肠癌的治 考 书 籍 1、《外科学》(陈孝平主编，人民卫生出版社，供8年制及7年制临床医学等专业用) 2、《黄家驷外科学》（第6版） 3(Robert M. Zollinger,Jr.，Robert M. Zollinger,Sr. 原著，周汉新主译，人民卫生出版社，第8版) 复 习 思 考 题 一、、肛诊的意义？教　　学　　内　　容 时间 分配 媒体选择 第七章 直肠肛管 第一节 解剖生理概要 一、直肠的解剖及分段（及与手术的关系） 二、齿状线的生理意义： 以上是黏膜，以下是皮肤 以上是直肠上静脉丛，以下是直肠下静脉丛 以上由直肠上、下动脉供应，以下由肛管动脉 以上淋巴入腹主动脉或髂内淋巴结，以下入腹股沟或髂外淋巴结 以上受植物神经支配，以下受阴部内神经支配 三、肛门指诊的体位与方法 5分钟 幻灯张 XX医院教案用纸 教　　学　　内　　容 时间 分配 媒体选择 直肠癌 根治性切除术后总的5年生存率约60％ 早期癌根治性切除术后的5年生存率可达80％ 二、 2.直肠慢性炎症：溃结、血吸虫肠炎、Crohn’s病 3.癌前病变：直肠腺瘤、 4.遗传因素：家族性腺瘤性息肉病 三、病理 大体分肿块型溃疡型浸润型、分期 1Dukes A期2．Dukes B期Dukes C期C1期：侵犯肠壁全层，伴癌灶附近肠旁和系膜淋巴结转移。 C2期：侵犯肠壁全层，伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治性切除 4．Dukes D期、扩散方式 直接蔓延 2.淋巴转移血行转移 直肠癌并发肠梗阻时，术中挤压，可促使血行转移 六、临床表现 晚期肿瘤表现、 1.大便隐血试验：作为初筛手段，可作大规模普查，阳性者再作进一步检查 2.直肠指检：是诊断直肠癌最主要的方法；简单易行，不需特殊设备及准备，准确可靠；75％以上的直肠癌指检时均能触及 3.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，结肠镜可作全大肠检查；对已诊断直肠癌者，也应作全大肠检查，因结直肠癌有5％～10％为多原发癌 4.影像学检查： 钡灌肠检查：对结肠癌很重要，气钡对比造影可提高诊断率 腔内超声检查：可检查出癌瘤浸润肠壁深度及有无侵犯邻近脏器 CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况和有无肝等远处转移 5.肿瘤标记物：CEA主要用于预测直肠癌的预后后监测复发。 互动环节：65岁的老年男性，因腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天入院，患者既往无腹部手术史，查体未发现腹壁疝嵌顿，该患者临床诊断首先考虑什么？ 凡40岁以上，既往无腹部手术史而发生肠梗阻，查体又无腹壁疝嵌顿者，首先考虑结直肠肿瘤。 此外，40岁以后方出现大便带血也要引起重视，尽早行结肠镜检查 八、手术治疗 2.Miles 适合于腹膜返折以下的直肠癌（8cm） 切除范围：乙状结肠远端，肠系膜下动脉及区域淋巴结，全部直肠及系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪和肛管、肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌；于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口（人工肛门） 3.Dixon 适用于距肛缘5-6cm以上的直肠癌，目前应用最多 4.Hartmann 适用于全身情况差，不能耐受Miles手术或急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人 经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭 Heald(1982)：全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision, TME) 直肠系膜（Mesorectum）：中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。直肠原发肿瘤首先侵犯、转移至此 TME手术原则： a.直视下在骶前间隙中进行锐性分离； b.保持盆筋膜脏层的完整无损； c.肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm，肠管切除至少距肿瘤远端2cm TME手术适应症： 无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未浸出筋膜脏层 对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，完整的直肠系膜切除术并非必要 腹腔镜下施行Miles和Dixon手术已经非常成熟，可以减少创伤，促进患者康复 九、放疗 术前放疗可提高手术切除率 术后放疗仅