眼科4个病种临床路镜亩4上睑下垂090823.docVIP

上睑下垂临床路径 （征求意见稿） 一、上睑下垂临床路径标准住院流程 （一）适用对象： 第一诊断为上睑下垂（ICD H02.401）10-12天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD-10: H02.401 上睑下垂疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-4 天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）凝血功能； （3）肝肾功能； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）心电图。 2.根据患者病情可选择检查项目： （1）胸片（全麻患者），超声心动图（45岁以上或有既往心脏病史）； （2）内科会诊（45岁以上或有全身疾病病史）； （3）儿科会诊（儿童需全麻者）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 1.应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.选用喹诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼水，预防性用药时间为3天。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：局麻或全麻（儿童）； 2.手术内固定物：无； 3.术中用药：麻醉常规用药。 （九）术后住院恢复7天 1.必须复查的检查项目：无； 2.术后用药：抗生素用头孢或喹诺酮类，用药时间为3 天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）： 1.伤口愈合好：缝线拆除，伤口无感染； 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）有无变异及原因分析： 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 二、上睑下垂临床路径表单 适用对象：第一诊断为 上睑下垂（ICD－10：H02.401）行上睑下垂矫正术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签手术知情同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交待病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 眼科三级护理 饮食 抗生素目水点术眼 临时医嘱： 血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查 需全麻者查胸片、心电图 45岁以上患者查超声心动 长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在◎局麻◎全麻下行◎提上睑肌折叠术◎提上睑肌缩短+前徙术◎额肌腱膜瓣悬吊术◎阔筋膜悬吊术 术前禁食水（全麻患者） 术前洗术眼 长期医嘱： 眼科术后二级护理 饮食 抗生素目水点术眼 抗生素眼膏涂术眼 抗生素口服 临时医嘱： 今日在◎局麻◎全麻下行◎提上睑肌折叠术◎提上睑肌缩短+前徙术◎额肌腱膜瓣悬吊术◎阔筋膜悬吊术 主 要 护 理 工 作 病区环境介绍 入院护理评估、介绍主管医护人员 医院相关制度介绍 执行长短期医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 完成护理记录单书写 指导患者尽快适应病区环境 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 术前心理与生活护理 健康宣教：术前术中注意事项 执行手术前长短期医嘱 完成术前护理记录单书写 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后长短期医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院4－6天 （术后第1天） 住院5－7天 （术后第2天） 住院6－8天 （术后第3天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意眼睑肿胀程度，眼睑睑缘位置，睑裂闭合不全程度，有无结膜脱垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脱失。 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意眼睑肿胀程度，眼睑睑缘位置，睑裂闭合不全程度，有无结膜脱垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脱