肝硬化腹水的规范性的诊治.ppt

肝硬化腹水共识意见解读与争议;Ascites;Ascites(Prognosis );讨论内容;B超检查可探查出少至100 ml的腹水 腹水实验室检查是确实腹水性质的关键 原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行诊断性腹水穿刺检查;腹水检验;腹水检验(解读);; 外观淡黄、透明 比重＜1.018 细胞计数＜100/mm3，淋巴细胞为主 蛋白定量＜25 g/L （5-60 g/L ) 约30%肝硬化腹水蛋白 ＞25 g/L 约20%恶性腹水蛋白＜25 g/L ; 29例肝硬化腹水 16.6 ± 12.0 g/L 15例恶性腹水 37.0 ± 12.8 g/L;Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992;117:215;Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215; SAAG ?11 g/L提示门脉高压性腹水 SAAG ?11 g/L为非门脉高压性腹水 SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响 血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取 SAAG ?11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因;CA125是1981??Bast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克隆抗体 卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物 肝硬化患者血清及腹水CA-125均明显升高 结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过1000 Ku/L。;推荐意见(1.1);推荐意见(1.2);讨论内容;病因治疗 ; ;肝硬化腹水一线治疗策略与争议; 6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同体位利尿 ; 理论上推测卧位可提高利尿效果 临床常规应用 无对照研究支持 各指南并不推荐; 限钠是否应作为常规？ 限钠对生存期的影响 限钠的程度 低钠血症的处理;刘建军, 吴晓英. 中华消化杂志, 2007；27:330;刘建军等. 中级医刊, 1994; 29:62;限钠组：139例 补钠组：56例 3%氯化钠 300ml/d; 非随机对照研究 无纳入和剔除标准 无患者分组依据 未提供患者基本资料：肝功能、腹水等 治疗因素（利尿剂等）;总结3个RCT，共201例肝硬化腹水 目的：研究不限钠的优缺点; 最重要RCT（严格限钠 21 mmol/d + 利尿） ;Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705;Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705; 轻度限钠：120 mmol/d 限钠： 40 mmol/d 两者腹水治疗效果无差异（RCT） Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156 严格限钠：22 mmol/d 肾功能损害和低钠血症明显增加 Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549 Levy VG, et al. Hepatogastroenterology, 1983;30:15;Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705;Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705; 临床常规应用，几乎成标准治疗方法 目前尚无临床试验观察限水的疗效 各指南并不推荐 严重低钠血症可限水（120-125 mmol / L）;卧床休息：不推荐 限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效 限钠：治疗腹水的重要措施 过度限钠并不可取 适当限钠（5.2 g/d）并配合利尿剂治疗;90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗 开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通,或100mg安体舒通+ 40mg 速尿 如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的安体舒通可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和安体舒通的剂量同时增加,其比例维持在2 :5 最大剂量为每天160mg 的速尿和400mg 的安体舒通 ;利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？;利尿剂疗效判定标准;治疗反应监测量化标准？;利尿剂使用的并发症及其停用指征;腹水二线治疗;肝硬化腹水分级治疗策略; 药物治疗反应差及顽固性腹水，首选治疗方案 一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当 治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用 （4 w内腹水再发生率分别为18% VS 93% ） 血浆扩容？; 12例肝硬化腹水患者 一次放液5 L，不补充白蛋白（非对照研究） 结果: 对全身和肾脏血流动力学