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大 庆 普 济 康 复 医 院 授权委托书 姓名：陈桂芳 病案号：00011 委托人姓名：陈桂芳 性别：女 年龄：66岁 病室 ：301 床号：1 受委托人姓名：王波 性别：男 年龄：39 与委托人关系： 母子 临床诊断：多发脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 脑萎缩 假性延髓麻痹 II型糖尿病 高血压3级 入院日期：2013年06月 15日 15时 委托人声明与授权： 现委托 在我因病住院期间，作为病情知情委托代理人，委托权限如下： 代为签署有关医疗活动的协议书：手术、麻醉、介入治疗、病情告知书、其他。 听取经治医师有关委托人得病情、治疗措施和医疗风险等情况的告知与说明。 委托人签字： 日期：2013年06月 16日 13时 分 受委托人签字： 日期：2013年06月16日13时 分 大 庆 普 济 康 复 医 院 医 患 沟 通 记 录 科别：康复科 病案号：00011 姓名：陈桂芳 性别：女 年龄: 66岁 病房：301 床号：1-1 诊断： 医患沟通时间： 住院前 住院期间 出院时间 医患沟通地点： 参加人员：（医护人员、 患者 、 家属 姓名 ） 住院医师 患者 及患者爱人 沟通内容： 对疾病做出的诊断、疾病对身体所产生的影响、主要治疗措施、下一步治疗方案、病情变化、有创检查及治疗、有风险处置前、变更治疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响患者治疗、手术前、手术中改变术式、麻醉前、输血前、医保患者使用医保目录以外诊疗项目及药品等。（严格的说告知内容应该包括3个方面，即患者的病情、医师诊断患者的病情将要采取的治疗措施以及患者疾病和治疗措施面临的风险） 沟通记录： 姓名 性别： 年龄： 岁， 因 入院查： 心电图：ST-T改变 诊疗计划： 本病严重后果： 在治疗过程中，1可能会出现药物过敏及药物的副作用，2也可能在静点用药物过程中静脉栓子脱落造成脑梗塞或肺栓塞，对你的身体造成伤害及不良后果，）3需要特殊检查，康复期间特殊仪器治疗及贵重药使用（这些药物或检查项目可能不属于医保报销范围）4康复期间可能出现的不良反映（比如对针灸的不适应晕针休克，血压增高，有时患者不遵医嘱随意走动出现断针，胸背部进针时可能出现气胸，康复期间从器械上摔下来）最大的危害 等。 我会取得你们同意后方可实施。特向患者家属特此说明，并交代治疗方案，用药及费用情况，患者及家属知情同意 沟通结果：知情同意 记录人签名： 沟通医生：副主任医师 陈东 患者或委托代理人签名： 与患者关系： 沟通时间： 年 月 日 时 分 大 庆 普 济 康 复 医 院 康复治疗知情同意书（偏瘫患者） 姓名：陈桂芳 性别：女 年龄：66岁 科别：康复科 床号301 -1 住院号 00011 诊断：多发脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 脑萎缩 假性延髓麻痹 II型糖尿病