温阳利水法在甲状腺功能减退危象中应用.docVIP

温阳利水法在甲状腺功能减退危象中应用甲状腺功能减退症（hypothyroidism），是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态。即甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病［1］。甲状腺功能减退危象又称黏液性水肿昏迷，简称甲减危象。寒冷及感染是最常见的诱因，也可出现于自然发生和医源性因素，如创伤、手术、麻醉、镇静药的使用等。是甲减未能及时诊治或自行停用激素替代治疗而发展至晚期的严重并发症，除甲减的临床表现外，还有低体温、昏迷，甚至休克，病死率高达20%。昏迷前常有嗜睡病史，昏迷时四肢松弛，反射消失，体温很低（可在33℃以下），呼吸浅慢，心动过缓，心音微弱，血压降低，休克，并可伴发心、肾衰竭，常威胁生命［1］。据甲减临床表现：形寒肢冷、嗜睡、神疲乏力、表情淡漠、面色苍白、毛发稀疏干黄、食欲减退、体重增加、反应迟钝、思想不集中、偶有精神失常（如抑郁、痴呆等）、记忆力差、少言寡语、眼脸浮肿、四肢水肿、皮肤干燥、腹胀、便秘、心慌、气短、偶有心前区疼痛或压迫感、轻度贫血、心律缓慢或失常、心包积液、黏液性水肿等，可归属于中医学“虚劳”、“水肿”、“五迟”等范畴。 温阳利水法是用具有温补阳气、渗湿利水作用的方药治疗阳气不足、水湿内停所致病证的治法。属于中医治疗八法中温法的范畴，《素问?至真要大论》：“寒者热之”，“劳者温之”。通过祛除寒邪、温补阳气、温通经络的作用，使心、脾、肾之温运、气化等功能恢复正常，水液的循行输布行其常道。适用于外寒入里，深入脏腑经络，或阳气不足，寒从内生的里寒证。症见精神不振，形寒肢冷，口淡不渴，喜热饮，小便清长，舌质淡苔白，脉迟；或腹部冷痛，呕吐，腹泻，或水肿，小便不利，或手足厥逆，脉微细欲绝，或肢体冷痛等。 甲减危象的病因多由于先天禀赋不足，或后天摄养失调，以致脾肾俱虚；或因手术、药物等损伤元阳，而致脾肾阳气亏损发病。先天不足，元阳素弱，肾精衰少，肾为先天之本，且为真阳所居。真阳虚微以致形寒神疲，可见命门火衰之象。肾阳不足，心阳亦鼓动无力，心阳虚衰，则见脉沉迟或缓，而全身温煦功能更差，故形寒肢冷、体温下降，甚至津血运化失常，聚而成湿、成饮、成痰而见肌肤浮肿。肾精不足，阳虚之象是“无阴则阳无以生”的表现，是阴病及阳导致。或后天失调，脾虚失健，纳运失常，则纳差、便秘；化源不足，气血两亏，则贫血，面色无华，神疲乏力。肾精失充，脑髓失养，元神失主，则神情淡漠，智力减退；脾肾阳虚，水邪潴留，泛滥肌肤，则浮肿，上凌心肺，则心悸气促，甚致心肾阳衰，危及生机。因此肾虚是其主要病理，其中肾精不足是其根本因，肾阳不足则是关键，病变又常涉及心脾两个脏器，导致脾肾阳虚和心肾阳虚。笔者运用温阳利水法配合西药治疗甲减危象，取得了满意疗效。现举例如下。 1 典型病例 杨某，女，86岁。因反复心悸，喘促，全身水肿6年余，再发加重20天。于2009年7月15日收住本院ICU。入院症见：喘促，动则加剧，乏力明显。时有谵语，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸闷，心悸，头晕，畏寒，声音粗哑。既往有“高血压”、“甲状腺功能减退症”病史。查体：T 36.5℃，P 32次/min，R 24次/min，BP 148/52mmHg。一般情况差，体型肥胖，定向力障碍，表情呆滞，嗜睡，唇厚，面色蜡黄，双眼睑浮肿，口唇紫绀。双肺可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1 cm处。心率32次/min，节律不齐，心音低顿，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆。双膝关节以下重度凹陷性水肿。舌质淡暗，少津少苔，舌底脉络迂曲，脉沉迟结代。心电图提示：（1）窦性停搏（最长R-R间期2.4 s）；（2）偶见窦性下传伴P-R延长；（3）频发交界性逸搏，构成逸搏心律，P-R间期1.84 s；（4）完全性右束支传导阻滞。甲状腺功能测定：TSH100.0uIU/mL，T4 8.84 nmol/L，FT4 1.29 pmol/L，T3100.0 uIU/mL，T4 32.86 nmol/L，FT4 5.15 pmol/L，T3 0.504 nmol/L，FT3 1.41 pmol/L。8月5日查房，患者无心悸，喘促，无咳嗽、咯痰。饮食、睡眠、二便正常，查体：T 36.4℃，R 16次/min，P 65次/min，BP 116/66mmHg。神清合作。双肺未闻及干、湿性啰音。HR 65次/分，律齐。双下肢踝关节以下稍有浮肿。8月6日治愈出院。 1