社区高血压防治总论-泉州丰泽区疾病预防控制中心.pptVIP

慢性病患者健康管理 丰泽区疾控中心 肖艺珊 2011年7月 主 要 内 容 相关知识 2011年版与2009年版的区别 高血压患者健康管理 糖尿病患者健康管理 一、相关知识 1. 人群分类 一般人群：健康促进 高危人群：个性化的行为干预 患 者：行为干预和临床治疗 2. 体质指数(BMI) 体重(Kg)/身高(m2) 体重过低： 18.5 体重正常： 18.5-23.9 超 重： 24.0-27.9 肥 胖: ≥28 3.高危人群-高血压 （1）年龄≥ 35岁 （2）正常高值血压（SBP:130-139或DBP:85-89） （3）超重和/或中心型肥胖 BMI≥24(Kg/m2 腰围男≥90cm，女≥85cm) （4）过量饮酒（每日饮白酒2两者） （5）膳食高盐 （6）高血压家族史（一、二级亲属，发病 50岁） 高血压患者的健康管理 健康管理 建立在对个体患某些慢性病的危险性评价的 基础上，即针对个人的行为危险因素和疾病状 况，进行行为指导和临床干预，对疾病进行预 防、治疗和控制相结合的综合措施。 优点：调动积极性、患者、医生建立交流平台 高血压治疗 药物治疗 非药物治疗 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容 （一）筛查 1. 首诊测血压： 35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊 2.（1）初步诊断 第一次发现收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg 预约、复查 非同日3次 （2）确诊：如有必要，建议转诊到上级医院确诊 （3）纳入管理： 2周内随访转诊结果，已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 （4）转诊：可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供 至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况 收缩压≥180和（或）舒张压≥110； 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸、胸闷 喘憋不能平卧 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女 ----处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况 （2）询问上次随访到此次随访期间的症状、最近一次各项辅助检查 （3）测量体重、心率，计算体重指数（BMI） （4）询问患者疾病情况和生活方式 心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 （5）了解患者服药情况 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且 舒张压90mmHg） 无药物不良反应 无新发并发症 原有并发症无加重的患者 ------预约进行下一次随访时间 （2） 第一次血压控制不满意 收缩压≥140 和（或）舒张压≥90 药物不良反应 调整用药--增加现用药物剂量 -- 更换或增加不同类的降压药物 ---------2周内随访 （3）转诊 连续两次出现血压控制不满意 药物不良反应难以控制 出现新的并发症或原有并发症加重的患者 ------2周内主动随访转诊情况 （4）有针对性的健康教育 制定生活方式改进目标，下一次随访评估进展 出现哪些异常时应立即就诊 （四）健康体检 每年1次较全面的健康检查，与随访相结合 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 ------具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员主动与患者联系，保证管理的连续性 （二）随访方式：门诊、家访、电话 （三）发现患者途径 就诊发现