肝脏手术、肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术课件.docVIP

001向下游离十二指肠球部，在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。中指所压为十二指肠球部，可从胰头上掀下，此处游离时有些人较易出血，可先引线结扎再切断。 002在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉，这样便于将肝动脉牵起清扫。　　在门静脉（箭）右侧掏出胆总管予以切断，这样便于向上掀起胆管进行清扫。　　胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的，这里是我们清扫范围的下限；清扫的上限就是肝门顶端；清扫的左侧界限是肝总动脉根部。　　在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除，如果断了胆总管，向上清扫到肿瘤发现不能切除，那将较为被动。　　但是，如果不切断胆总管，一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉，并不是一件轻松的事。因此术前仔细分析影像学资料，必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况 就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管 　003向上沿门静脉清扫。门静脉前侧几无属支，两侧有少量属支，较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。 　004全层剥下胆囊清扫右肝门（箭）。　　胆囊应全层剥下，如为胆囊癌，则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。　　胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门，便于清扫。　　血管钳下面为胆囊床，有一处黑斑为电刀烧焦所致，结合后面肝切除后的照片，发现胆囊床已被切除一半，有的网友认为左半肝切除不够，实际上已经够了。　　必须强调：左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。 005在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧。　　在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。　　注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助。 　006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门，悬吊右肝管以备切断（注意右肝管有2根牵引线）。很遗憾这张照片没拍清楚，而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚，不然可很好地显示右肝门。　　右肝门在肝外是很短的，右肝管仅0.8～1.0cm左右（门脉右支、右肝动脉较长），去除覆盖在右肝门前侧的肝组织向肝内分离，可增加右肝门的显露。行右半肝切除时，为避免损伤左肝门，常需如此操作以策安全。 007向肝十二指肠韧带左侧部清扫。只要找好间隙，门静脉清扫是较为容易的，将其悬吊更利于清扫；一次我们未曾悬吊，以致将门静脉后壁剪了一个直径约0.5cm的小洞，出血汹涌，用手指捏住出血处，远近侧各夹一只无损伤血管夹（哈叭狗），然后将其修补。因此手术室备有血管器械是很重要的。 008悬吊肝总动脉准备清扫。如果不断胃十二指肠动脉，要想牵起HA自如地清扫并不容易，这就是断胃十二指肠动脉的原因。　　清扫肝动脉需要足够耐心，越向肝门靠近，肝动脉分支越细，此时更需要耐心。损伤肝动脉有时是十分可怕的，以后我们将附上切断肝动脉后造成可怕后果的教训。 009清扫出三支肝动脉及门静脉左右支。清扫至门静脉分叉及其左右支时一定要注意肿瘤是否侵犯之，术前一定要仔细读片，了解肿瘤是否侵犯PV。如侵犯一侧，可考虑联合该侧半肝切除；如严重侵犯，则只能姑息手术。 　010联合左半肝切除后，右肝管前侧可再切除部分肝组织以进一步深入右肝门，可见门静脉左支断端（箭）。从病人左侧拍摄。　　术中断右肝管时，估计断端距肿瘤约有8mm，但切下来之后，尤其再浸入福尔马林，右肝管将明显回缩，故在最后行胆肠吻合时，宜将保留侧的右肝管剪下一小圈送病理检查，以便了解切断有无肿瘤残留。　　遗憾的是我们没有这样做。　　该病人正好在右肝管分叉处切断，右肝管有三支，将其分隔切开成形。  例3：蓝线为PV右前支，黄线为PV右后支。 例4：联合右半肝切除。结扎PV右支后在中间剪断，肝侧结扎线滑脱，大量出血，一下子达2500ml，开始未止，以为近肝侧血液流出后会很快停止，哪知出血仍然汹涌，肝右静脉倒流的血液也不至如此之多、如此之快呀？不得其解。该病人术后肝功能不全，大量腹水、黄疸加重、胆瘘，幸亏年轻（50多岁）才未致严重灾难。　　蓝箭：PV右支结扎端；　　黄箭：成形的左肝管。 　例4：胆肠端侧吻合，以前我们用丝线，现在全用4/0可吸收排线。丝线缝合胆管我们自己就遇到好多教训，以后可一一告诉大家。　　此人针距太小，缝线过密，不必如此。　　桥袢上常规放置减压管，伸入肝内胆管，目的是为了减压吻合口内，而不是为了支撑胆管。如为肝内胆管结石行胆肠吻合，我们在桥袢放置较粗的乳胶管（黄色，常用T管修剪而成）或硅胶管（白色），便于术后拔除减压管后胆管镜取石。 例5：左侧胆管断端有2个开口（黄圈标出），行成形处理。数码相机拍摄术