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轻型颅脑损伤恶化及对策【摘要】 目的 总结轻型颅脑损伤恶化患者的特点与救治原则。方法 对我科2005年12月至2010年1月期间救治轻型颅脑损伤恶化的35例临床资料进行回顾性分析。结果 恶化多发生在伤后24 h内。恶化的原因主要有：原有颅内血肿的扩大，迟发性颅内血肿，严重脑水肿及弥漫性脑肿胀。GCS评分低、影像学阳性及有昏迷史等是恶化的危险因素。结论 对于轻型颅脑损伤应轻分型，重处理。区别对待GCS13分、14分与15分，有无影像学异常及有无昏迷史等情况。 【关键词】 颅脑损伤;分型;恶化1 资料与方法 11 一般资料 本组35例,其中男26例,女9例;年龄8～67岁,平均426岁。初次就诊为诊断为轻型颅脑损伤(GCS13～15分),其中15分4例,14分9例,13分22例。致伤原因:车祸伤15例,打击伤12例，跌伤5例，坠落伤3例。着力部位:额部7例,颞部13例,枕部11例，顶部4例。有昏迷史(＜30 min)30例。影像学异常20例，其中颅骨骨折或伴颅骨骨折8例，薄层血肿5例，轻度脑挫裂伤8例，蛛网膜下腔出血3例。 12 恶化情况 急诊或回家观察期间恶化10例，住院期间恶化20例。恶化时间：24 h内21例，2~7 d14例。影像学检查：硬膜外血肿15例，硬膜下血肿10例，脑挫裂伤合并脑内血肿3例，弥漫性脑肿胀5例，不详2例。手术处理27例，保守治疗8例。 2 结果 GOS良好25例，中残4例，重残2例，死亡4例。 3 讨论 轻型颅脑损伤公认的诊断标准是:GCS 13～ 15分，其含义是脑损伤轻，预后较好。文献报告，约86%~913%［1,2］的初诊为轻型颅脑损伤的患者可迅速出现病情恶化，且大多需手术治疗，甚至死亡。因此，有人对轻型颅脑损伤的诊断标准提出质疑。Willimas［3］提出按GCS和放射学结果分为复杂的和非复杂的轻型颅脑损伤。陈晓斌［4］将GCS15，无放射学阳性征者称为Ⅰ型轻型颅脑伤，将13分或14分、及15分并有放射性学阳性者称为Ⅱ型轻型颅脑伤。赵景霞［5］则把Ⅱ型轻型颅脑伤称为高危的轻型颅脑损伤。这两种类型患者的恶化发生率及预后有显著差异，在临床处理上有重要指导意义。 结合本组病例特点，我们认为在轻型颅脑损伤的诊断及处理上应轻分型，重处理。患者虽然在诊断上属轻型，但在处理上应同样重视。轻型颅脑损伤恶化往往迅速，恶化后大多需手术治疗，甚至死亡，医生常常措手不及，家属也难以理解，极易造成医疗纠纷。所以，应提高对本病的认识，向患者及家属交代这种恶化的可能性。本组患者恶化的原因主要有：原有颅内血肿的扩大，迟发性颅内血肿，严重脑水肿及弥漫性脑肿胀。但有2例原因不详，2例患者初诊是均GCS15分，CT无明显异常。1例带药回家，1例住院观察，但均在夜间发现死亡，未及CT检查。诊治原则上应明确以下几种情况并区别对待：① GCS13分、14分与15分。本组恶化患者中初诊GCS13分和14分者31例，占8857%，而15分者仅4例，占1143%。GCS13分及14分已表明有脑损伤症状，应留院观察，给予相应治疗。②影像学有无异常。本组影像学有异常者20例，占5714%，以小血肿、局限性脑挫裂伤，或少量蛛网膜下腔出血为主，其中颅骨骨折或伴颅骨骨折8例。影像学阳性的恶化率显著高于阴性患者。而轻型颅脑损伤恶化的原因大多是基于上述情况形成的。颅骨骨折是轻型颅脑损伤恶化的重要危险因素，伴有颅骨骨折的轻型颅脑损伤的恶化率可达455%［6］。所以，对于此类患者，应留观或住院，按相应疾病处理。③有无昏迷史。昏迷史亦是轻型颅脑损伤恶化的危险因素之一，本组恶化患者中8571%有昏迷史。有昏迷史的患者表明有脑震荡。目前许多研究认为，脑震荡是一种轻度的脑轴索损伤。弥漫性轴索损伤、脑肿胀可能基于此种情况演变。所以，对于有昏迷史的患者应留观察或住院治疗。④其他。小儿、老人，有癫痫发作，可疑神经体征阳性，受伤时间较短及对冲性损伤等均是恶化的高危因素，亦应重视。密切观察患者神经症状及体征变化，必要时尽早或定期复查头颅CT或直接行MRI检查，及时发现颅内异常变化，及时做相应处理，对于改善患者预后及避免医疗纠纷有重要意义。 参 考 文 献 ［1］ 刘清轻型闭合性颅脑损伤恶化43例临床分析医学理论与实践，2006,19(4):414415. ［2］ 朱志清,张武荣,茆仁胜,等轻型颅脑损伤高危相关因素与临床分析现代医药卫生,2006,22(23):3369. ［3］ Willimas DH, Levin HS, Eisenberg HM Mild head injury classification Neurosurg,1990,27:422. ［4］ 陈晓斌,姚元章,简华