柒、家庭支持功能评估-彰化县政府教育处云端系统.docVIP

彰化縣在家教育巡迴班專業團隊服務需求評估表 一基本資料 所屬學校/年級 申請日期 學生姓名 評估者 是否曾接受專業團隊服務 □無□有 年 二身體功能 身 體 狀 況 符合目前能力描述，請打(。 視力：□正常；□不確定 □斜視 □弱視 □散光 □遠視；配戴眼鏡：□無 □有 裸耳聽力：□正常；□不確定 □重聽 □對聲音無反應；助聽器：□無 □有 觸覺反應：□正常；□排斥 □強烈需要 □常無反應 生理疾病：□無；□心臟病 □癲癇 □氣喘 □過敏 □肌肉張力過強 □關節活動受限 □肌肉無力□姿勢不良(X型腿、O型腿、駝背、脊柱側彎)□其他_____________ 體能狀況：□沒問題；□參與體能活動容易疲累 □過重或肥胖影響活動參與 □其他 動 作 粗大動作： □可自行坐起，且由床移位至椅子或輪椅，不須協助□可自行坐起，但須別人協助才能移位 至椅子﹒□須別人協助才能坐起，或須兩人幫忙方可移位﹒□配合輔具使用有操作動作能力：2.精細動作： A.慣用手：□右手□左手□雙手混用 B.操作能力：□無此能力□翻書□堆積木□拿湯匙□抓握小物品□扣釦子□拉拉鍊 溝 通 流口水：□不會 □偶爾 □經常 主要溝通方式：□口語 □手勢動作 □圖卡或溝通版 □表情 □聲音 □其他 溝通效果：□能完全理解 □部分理解 □完全不能理解 語言理解情形：□聽得懂常用語句但無法理解抽象內容□只能聽得懂日常生活語彙 □大部分的話要加上手勢或動作後才能了解 □完全聽不懂 語言表達情形：□口吃或說話費力 □發音不清楚 □只會用簡單的句子表達 □只會用詞彙或單字表達 □只會仿說 □無口語 □完全沒有溝通動機 □會用口語以外的方式輔助表達，如表情、動作_____________________ 生 活 自 理 如廁：□會表示但需別人協助完成□不會表示需要他人完全協助 □包尿布 穿脫衣物：□穿脫衣物需要部分協助 □穿脫衣物有困難需別人完全協助 □其他 清洗：□刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮、沐浴需要別人部分協助完成 □須別人完全協助才能完成上述盥洗項目﹒ 進食種類：□能吃各種食物 □固體食物 □柔軟食物 □其他 吃：□會用筷子吃 □會用湯匙 □需要他人餵食 □吞嚥有困難 喝： □會用杯子喝 □會用吸管喝 □會用奶瓶喝奶 □其他 輔具資源 目前使用的輔具：□無 □有(請勾選下列所使用之輔具) A. 行動輔具：□輪椅 □助行器 □矯正鞋□其他 ＿＿ B. 擺位輔具：□側躺板□特殊座椅□站立架□其他 ＿＿ C. 溝通輔具：□助聽器□電子耳 □調頻助聽器□溝通板□其他 ＿＿＿ D.生活輔具:□抽痰機□氣墊床□其他 三.家庭支持功能 家系圖：請畫出同住者.並標示職業.年紀. 主要照顧者: 項 目 內 容 家庭支持系統 □家人互相協助有能力可以照顧。 。 家庭經濟狀況 □家庭收支狀況良好。 □家庭為低收入戶或中低收入戶。 □家庭目前領有□生活補助□身障津貼□兒少補助□其他 。 □家庭無力負擔醫療和照顧費用而負債。 社會資源使用狀況 □各項補助款每月約 元。□無法取得資訊 □目前接受居家服務，頻率為 次/月。 □目前接受到宅復健服務，頻率為 次/月。 □目前接受日托或機構托育養護中。 □目前安排有醫療復健服務，頻率為 次/月。 □其他資源： 申請人對專業團隊服務的期待 1.對於本項服務配合態度:□積極意願強□消極環境因素□不願配合。 2.期待服務頻率為: 小時/月。 3.期待服務內容為: 。 4.對於個案未來期待： 四、教學配合 個管教師對專業團隊服務的期待或建議 1.擬申請專業類別:□物理治療□職能治療□語言治療□其他 2.期待服務頻率為: 小時/月。 3.期待服務內容為: 。 4.對於專團服務與教學計畫內容為何： 備註 全文完