2017年怀化市临床助理医师《心血管系统》第十章复习笔记(二).pdf

医学考试之家论坛 （） 2017年怀化市临床助理医师 《心血管系统》第十章复习笔记 （二） 诊断 急性心包炎的诊断可依据症状、体征、X线和超声心动图做出诊断，有明显胸痛伴全身 反应如发热等症状时要考虑到本病的可能，若听到心包摩擦音则诊断可肯定，但心包摩擦音 延续时间长短不一，故应反复观察以免漏诊。患者有呼吸困难、心动过速、心浊音界扩大及 静脉淤血征象时，应想到心包渗液的可能，经X线和超声心动图检查一般都能确立诊断. 检查方法 急性心包炎经常伴随有非特异性炎症表现，包括白细胞增多、血沉增快。虽然心肌酶学 通常是正常的，但CK-MB升高也可发生在急性心包炎患者，即不能以CK-MB鉴别心包炎与心 肌梗死，特别是非Q波心肌梗死。 1.心电图(ECG)检查 急性心包炎时，心内膜下的表层心肌受累是ECG变化的解剖基础， 系列的ECG检查对急性心包炎的诊断有重要意义。急性心包炎约有90%病人出现ECG异常改 变，但典型系列ECG变化仅见于50%病人，可在胸痛发生后几小时至数天。典型演变可分为 4期：①除aVR和V1外，所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立，一般持续数天， 很少超过2周便迅速消失；②发病几天后，ST段回到等位线，T波开始变平坦；③除aVR 和Vl导联外，所有导联T波呈对称性倒置并达到最大深度，但不伴R波电压降低及病理性 Q波，可持续数周、数月或更久；④T波恢复直立，一般发生在数周或数月内，而某些结核 性、尿毒症性及肿瘤性慢性心包炎T波倒置可以是持续的。 急性心包炎的其他非特异性ECG改变包括： (1)PR段移位：除aVR和V1导联外，PR段压低，提示心内膜下心房肌受损，可见于约 80%的病人。 (2)QRS波低电压：是由于大量心包积液使心肌产生的电流对体表电位影响减弱所致， 渗液吸收后电压可恢复，若抽取积液后仍有低电压，应考虑与心包炎纤维素的绝缘作用和周 围组织水肿有关。 (3)电交替：一般仅见QRS波群电交替，整个P-QRS-T 电交替改变则是大量心包积液特 征性ECG表现；当大量心包积液时，心脏似悬浮于液体中，使正常节奏活动的心肌摆动幅度 明显增大，引起心脏电轴交替改变而出现ECG 电交替，当积液吸收，电交替现象就会消失。 医学考试之家论坛 （） (4)心律失常：窦性心动过速最为常见，部分可发生房性心动过速、心房扑动或心房颤 动，极少数广泛心肌炎症或纤维化者可出现房室传导阻滞。 2.超声心动图检查 这是诊断心包积液简便、安全、灵敏和可靠的无创性方法，已在临 床广泛应用。M型超声心动图检查时，可见一个无回声区(液性暗区)将心肌回声与心包回声 隔开，这个区域即为心包积液。二维超声心动图取左心长轴观及心尖四腔观可很容易见有液 性暗区较均匀地分布在心脏外围，它较M型更能估计心包渗液量的演变，一般认为暗区直 径8mm，液量约500ml左右；直径25mm时，液量1000ml。超声心动图可提示有无心包粘 连；可确定穿刺部位，指导心包穿刺，并可在床边进行检查。 3.X线检查 X线检查对纤维蛋白性心包炎的诊断价值不大，对渗出性心包炎则有一定的 价值。当心包渗液超过250ml以上时，可出现心影增大，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或 烧瓶状，心影随体位改变而变动。透视或X线记波摄影，可显示心脏搏动减弱或消失。若短 期内几次X线片显示肺野清晰，但心影迅速增大，常为诊断心包积液的早期和可靠线索。X 线片对结核性或肿瘤性心包炎也可提供病因学诊断线索。此外，约有25%的心包炎病人有胸 腔积液，且多在左侧，与心力衰竭病人胸腔积液多在右侧不同。 4.放射性核素检查 用99m锝静脉注射后进行心脏血池扫描检查心包积液时，显示心腔 周围有空白区，心影可缩小也可正常，心脏的外缘不规整(尤以右缘多见)，扫描心影横径与 X线心影横径的比值小于0.75。 5.磁共振显像 能清晰显示心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的性质，如非出 血性渗液大都是低信号强度；尿毒症性、外伤性、结核性渗液内含蛋白和细胞较多，可见中 或高信号强度。 6.心包穿刺 当明确有心包积液后，可行心包穿刺对渗液作涂片、培养、细胞学等检查， 有助于确定其性质或病原。心包渗液测定腺苷脱氨基酶(ADA)活性≥30U/L对诊断结核性心 包炎具有高度特异性。抽液后再向心包内注入空气(100～150ml)进