循环系统疾病合理用药.ppt

动脉粥样斑块的形成与发展 初始 病变 脂肪 条纹 粥样斑 块前期 粥样 斑块 纤维 斑块 复杂 病变 10岁起 30岁起 40岁起 主要由脂质聚集生长 平滑肌 胶原参与 血栓/出血 Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 * 增厚的内膜 狭窄的管腔 脂质沉积 * 二、主要危险因素 冠心病患者： 60-70%有高血压病史 (3-4倍) 高血压 　冠心病的病率 高血压病人 正常 吸烟 男性吸烟者 冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者 糖尿病 年龄 性别男:女 =2:1 血脂异常（最危险） “三高一低” (2倍) 次要危险因素 遗传 父母均患冠心病者 子女的患病率是双亲正常者的5倍 饮食 肥胖 职业 和性格（A） 新近研究的危险因素 ＊纤维蛋白原 ＊高同型半胱氨酸 ＊抗氧化因子减少 ＊胰岛素抵抗 三、冠心病的分型 旧： 1、无症状型冠心病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病 5、猝死型冠心病 新： 1、原发性心脏骤停 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心脏病中的心力衰竭 5、心律失常 心绞痛(稳定性）（angina pectoris) 一、定义： 心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以胸痛为表现的临床综合征。 引起心肌缺血的因素多 1.心肌供血量下降 2.心肌供血量不稳定 3.心肌需血量增高 4.心脏排血阻力增高 5.冠脉近端压降低 6.冠脉远端压增高 7.冠脉壁内段流程延长 8.血容量过多/不足 …… 冠脉狭窄 心律失常 劳累/激动/甲亢/发热 A瓣狭窄/A痉挛 血脂/血糖/血压高 主A瓣漏/休克 心衰 心肌肥厚 休克/心衰/脱水 诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影 三、诊断与鉴别诊断 可用来治疗心绞痛的药（1） 1、硝酸酯类——硝酸甘油、消心痛、鲁南欣康……可缓解心绞痛，但不能降低死亡率 2、钙拮抗剂——合心爽、异搏定……可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ） 3、?-阻滞剂——倍他乐克、阿替洛尔……降低死亡率和并发症发生率 4、血小板抑制剂——阿斯匹林、氯吡格雷适用于所有无禁忌症的冠心病患者 四、治疗 可用来治疗心绞痛的药（2） 5、抗凝剂——肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛 6、中成药——速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸……（替换使用） 7、降脂药——他丁类、贝特类可显著减少不良缺血事件 8、转化酶抑制剂——卡托普里、洛丁新……可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者 9、镇静、解焦虑剂——安定、芬那露 这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律： 特殊情况导致心绞痛处理 1、高血压——降压药 2、心动过速——β阻滞剂、异搏定 3、心动偏快——合心爽 4、心动偏慢——消心痛、鲁南欣康…… 5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滞剂、异搏定 6、心功能减退——强心、利尿、ACE-I 7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧 8、脱水——补水 1、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。 心绞痛用药注意 2、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用。 3、面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药。 4、容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药。 5、在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续7?10天即应试行停药。 6、如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物。 7、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量β受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当。 8、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征 通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法。 休息——首要措施！ 硝酸酯类药物：舌下含化 硝酸甘油 0.3～0.6mg.含服 消心痛 5～10mg.含服 硝酸