急性腹膜炎与腹部损伤患者的护理.ppt

3.空腔脏器破裂 如胃、肠、胆囊等空腔脏器破裂，主要表现为腹膜炎征象。除恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状以及随后出现的全身感染症状外，最突出的表现是全腹压痛、反跳痛和肌紧张。胃肠道破裂时，可出现肝浊音界缩小或消失；胃、十二指肠破裂可见呕血；直肠损伤可出现新鲜血便。随后腹膜炎的发展，可因肠麻痹而出现腹胀，严重者可发生感染性休克。空腔脏器破裂若不伴有大血管损伤，一般腹腔内出血量不大。 注：如果同时有实质性脏器和空腔脏器破裂，则兼有腹膜炎和内出血两种临床表现。 重点提示 腹部实质器官或大血管损伤的主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，甚至休克；空腔脏器破裂的主要临床表现为弥漫性腹膜炎。 辅助检查 1.实验室检查 在实质性脏器破裂时，红细胞、血红蛋白、红细胞比容等数值明显下降。空腔脏器破裂，白细胞计数明显上升。胰腺损伤，血、尿淀粉酶值多有升高。血尿是泌尿系损伤的重要标志，但其程度和伤情可能不成正比。 2.影像学检查 X线立位腹部平片可观察到膈下有游离气体，提示空腔脏器破裂；B超、CT检查对实质性脏器损伤有很大帮助。 3.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 是准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90%。 （1）诊断性腹腔穿刺术:对判断有无腹内脏器损伤及哪类脏器损伤具有重要意义，准确率可达90%以上，适用于腹部闭合性损伤或伤口不在腹壁而怀疑有腹内脏器损伤者。凡抽到不凝固血液（若血液迅速凝固，多为误刺入血管），则提示腹内实质性脏器或血管破裂；抽出胃肠内容物提示胃肠道破裂。抽不到液体不能完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可重复穿刺或改行腹腔灌洗术。 （2）诊断性腹腔灌洗术:对腹腔内少量出血较诊断性腹腔穿刺更可靠，可提高早期诊断率，并可连续观察而不必多处反复穿刺。发现下列情况之一者即为阳性:①有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②红细胞计数超过100×10的九次方/L或白细胞计数超过0.50×10的九次方/L；③淀粉酶含量＞100U/dL；④灌洗液中有细菌。 重点提示 腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无内脏损伤。 治疗原则 1.非手术治疗 输血、输液，以防治休克；应用广谱抗生素；禁食、胃肠减压，营养支持。 2.手术治疗 已确诊腹腔内脏破裂的，应及时行手术治疗。手术治疗的基本原则是先处理出血性损伤脏器，后处理穿孔性脏器。对肝、脾等实质性脏器破裂的大出血，在积极抗休克的同时，应行手术止血。对胃肠等空腔器官破裂者，如有休克，一般应积极纠正，待休克好转后再手术较安全；对少数合并感染休克不易纠正时，可在抗休克的同时进行手术处理。 护理问题 1.体液不足 与失血、失液、腹腔炎性渗出有关。 2.疼痛 与腹部损伤有关。 3.体温过高 与腹腔感染有关。 4.潜在并发症 包括休克、腹腔脓肿、肠粘连等。 护理措施 1.急救 腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分清主次和轻重缓急。首先处理对生命威胁最大的损伤，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸等；对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血；对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，原则上只用大块敷料覆盖，暂不向腹腔内回纳，以免污染腹腔。如有大量肠管脱出时，由于肠系膜受到牵拉或被伤口缩窄，可引起休克或肠缺血坏死，应先用等渗盐水冲洗肠管，再送回腹腔暂时包扎，并积极做好手术准备。 2.术前护理 （1）心理护理:关心、体贴患者，做好必要的疾病知识宣教与安慰，消除恐惧与焦虑情绪，使其积极配合治疗。 （2）体位:应绝对卧床休息。一般取平卧位，疑有休克或已有休克者，取休克卧位。 （3）禁食，胃肠减压。 （4）严密监测病情:注意生命体征和腹部情况变化，每15-30分钟测量呼吸、脉搏、血压1次。下列情况属腹内脏器破裂的手术指征，应区别是空腔脏器或是实质性脏器破裂，及时采取相应措施，并立即通知医师处理:①早期出现休克表现；②腹痛加重并出现腹膜刺激征；③肝浊音界缩小或消失；④全身情况恶化，同时体温升高，白细胞计数增加；⑤腹腔抽出不凝固的血液、胆汁样物、胃肠内容物；⑥腹部有移动性浊音；⑦有呕血、便血或血尿。 （5）输液:保证静脉通路通畅，积极补充血容量，及时应用抗生素，防治休克。 （6慎用止痛剂:未确诊前禁用麻醉性镇痛剂，以免掩盖病情、延误诊治。 （7）确定需要手术时，应迅速做好急症手术的术前准备。 3.术后护理 原则上同急性腹膜炎术后护理。但应注意: （1）营养和饮食:手术后常规禁食，遵医嘱行静脉输液。对手术较大、病情较重者需给全血、血浆、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳剂或胃肠外静脉高