病人资料的采集以及护理查体.pptVIP

 学习目标 1、了解健康资料的类型 2、熟悉问诊的内容 3、掌握体格检查的基本方法 与实施步骤 问诊注意事项 仪表、礼节、举止 注意保护病人隐私 注意条理清晰 危重病人采用重点问诊 适当的打断 避免医学用语 体格检查的注意事项 环境 洗手 一般立于被检者的右侧 动作轻柔、准确、规范 基本原则 按一定的顺序进行 视、触、叩、听、嗅 器具准备 体温计 血压计 手电筒 压舌板 听诊器 扣诊锤 记录纸、笔 一般检查/生命体征 器具齐备 站在病人的右侧 自我介绍及解释检查目的 测量生命体征 观察被检者发育、营养、体型、面容病情、体位 测量生命体征 体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤 脉搏：如有不规则现象时，应测足1分钟 呼吸：应在被检者不知觉的情况下进行 血压 头 部 观察头发、头颅外形 触诊头颅 观察眼睑 观察瞳孔大小、对光反射 观察外鼻道和外耳道有无分泌物 用电筒、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽部和扁桃体 观察结膜 观察瞳孔大小、对光反射 咽部及扁桃体检查 外耳道检查 口唇苍白 白色念珠菌感染的口腔粘膜改变 舌部溃疡 淋巴结检查 耳前→耳后→枕骨下区→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上窝→腋窝（顶后、内、前、外）→滑车上→腹股沟→下腘窝 颈部检查 观察颈静脉充盈度 观察颈动脉搏动情况 观察甲状腺有无肿大 正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处可以看见。 若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈的颈静脉超过正常水平，称颈静脉怒张。 甲状腺前面触诊法 甲状腺后面触诊法 甲状腺峡部触诊法 甲状腺功能亢进 甲状腺瘤（右侧） 甲状腺肿大可分三度： Ⅰ度：不能看出肿大但能触及 Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突肌以内 Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘 胸部检查 胸部检查 胸壁检查： 检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛 胸廓检查： 暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限性隆起或凹陷，观察胸廓前后径和横径之比。 胸壁压痛检查法 胸骨压痛检查法 肺脏检查 视诊：观察胸式呼吸的强度有无发生改变，两侧是否对称，观察呼吸节律。 触诊：感觉呼吸运动和语音震颤 叩诊：确定第二肋间(胸骨角)，在右锁骨中线从上往下叩诊，左右对比 听诊：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别按前、侧、后，上、中、下进行对比 触觉语颤产生原理 乳房的检查 视诊 乳房触诊 左侧乳房自外上→外下→内下→内上各个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上→外下→内下→内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊。 腋窝前群淋巴结检查法 腋窝内侧群淋巴结检查法 肩胛下组淋巴结检查法 心脏检查 视诊 观察心前区有无隆起，观察心尖搏动的位置。 心脏触诊： 感觉心尖搏动的位置、强弱以及有无震颤 *  临床教学中病人资料的采集 主观资料： 问诊所获得的健康资料 。 客观资料： 通过体格检查、实验室检查 所获的评估结果。 问 诊 体格检查 问诊（Inquiry） 问诊的目的 问诊是采集病史最重要的手段，是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集（history taking)。 问诊的内容 一般资料 (general data) 主诉 (chief complaints) 现病史 (history of present illness) 功能性健康型态 (FHPs)  一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、入院方式、入院医疗诊断等。 避免过于生硬 主诉 为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。 主诉三要素：部位、性质、时间 如：左下腹疼痛6小时 如：发热、头痛2小时 现病史 起病情况与患病时间 主要症状及其特点 病因与诱因 病情的发展演变 伴随症状 诊断、治疗和护理经过 现病史 哪里不舒服？主要的诱因是什么？ 怎样不舒服？ 多长时间不舒服？ 做了什么治疗、效果如何？ 还有哪里不舒服？ 既往史 曾患过的疾病(含传染病史) 手术、外伤史 预防注射 过敏史 特别是与现病密切关系的 疾病  功能性健康型态 健康感知与健康管理 营养与代谢 排泄 活动与运动 睡眠与休息 角色与社会关系 心理状况等 护理病史的采集流程图 素质要求 衣帽整洁 态度和蔼 仪表端庄 采