胃穿孔修补术谢喆.ppt

胃穿孔修补术围手术期护理;护理查房的内容; 病史;现病史：病员于12日9:43因中腹部持续性绞痛5小时，伴恶心、反酸，入我院综合内科，予以抑酸，保肝等治疗。CT提示肝硬化，脾大，门静脉高压，脾静脉增粗、胃底-食管静脉扩张，腹腔盆腔大量积液，胃窦部穿孔，弥漫性腹膜炎征象，于13:10转入综合外科，于14：30在全麻下行探查、剖腹胃穿孔修补术，术中见幽门前壁近十二指肠球部穿孔直径0.7cm。术毕于18:30转入我科继续治疗 ; 既往史：17年前诊断为肝硬化，今年在我院内科反复住院治疗，明确诊断为“肝硬化失代偿期，上消化道出血，腹水，脾大，失血性贫血” 10+年前曾做“阑尾切除术”自诉有乙肝病史，既往曾多次输血。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。; 转入情况：麻醉未苏醒，自主呼吸未恢复，气管插管未拔出，T35.4℃,P104次/分BP130/65mmHg,SPO292%,CVP17cmH2O,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢冰冷，桶状胸，腹部膨隆，腹部敷料清洁固定，腹部血浆引流管通畅，引流20ml左右鲜红色血性液，右侧腹股沟可见5cmX4cm包块，双下肢无水肿。 ;相关检查： 血气分析：PH7.35,PaCO218mmHg↑,PaO278mmHg↓,AB（HCO3-)15.1mmol/L↓ 血常规：WBC2.73×109/L↓,中性粒细胞比率89.71%↑，RBC2.73×1012/L↓,Hb58.00g/L↓.PC21.00×109/L↓ 肝功能：白蛋白20.9g/L↓ 肾功能：BUN9.0 mmol/L ↑ CRE139.6umol/L↑ 电解质：钾4.1mmol/L 钙1.75 mmol/L↓ 床旁心电图：窦性心动过速;入院诊断及相关治疗;胃穿孔的相关知识;临床表现： 1.腹痛 ：上腹部或穿孔部位，呈刀割或烧灼样痛，持续性或阵发性。疼痛可扩散全腹部，放射至肩部呈刺痛或酸痛 2.休克症状：穿孔初伴有休克症状，细菌性腹膜炎和肠麻痹有中毒性休克现象。 3.恶心、呕吐：恶心呕吐，肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等 4.体征：急性面容；舟状腹、腹式呼吸减弱或消失；肝浊音界缩小或消失，伴移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；腹膜刺激征：全腹有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，左上腹最为明显 　;辅助检查： 1.X线检查：膈下游离气体，是胃穿孔诊断的重要证据 2.血常规检查：白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高 3.腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化液，还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔 ;鉴别诊断;治疗原则： 非手术治疗：适用于：①症状轻空腹的溃疡穿孔；②超过24h，腹膜炎已局限。③穿孔封闭；④无出血、幽门梗阻及恶变等并发症。 非手术处理原则：1.左侧卧位，禁食、胃肠减压；2.营养支持。3.控制感染；4.及时使用药物；5. 适当应用镇静止痛剂；6. 观察病情，必要时行手术治疗。 ;手术治疗： 单纯穿孔缝合 适用于：①超过8h，腹腔感染及水肿严重者 ②未经正规治疗、无出血、梗阻并发症者。 ③不能耐受彻底性溃疡切除者。 胃大部切除术 适应于： 幽门梗阻或出血，在8h内、腹腔污染不严重和水肿较轻者。 ;护理诊断;护理措施;3.心理护理：恐惧，紧张，焦虑较突出。体贴安慰患者，为其提供相应的心里支持，降低心里应激。向患者及家属共同认识疾病，并告知患者焦虑，恐惧等心理状态可导致机体中枢神经系统和免疫功能的降低，稳定患者的情绪，消除紧张恐惧心理，使其能够积极的配合治疗与护理。 ;术后护理 1.一般护理：妥善固定腹腔引流管，胃管，吸氧管，输液管、尿管等。给患者取去枕平卧位4-6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止因呕吐引起误吸。术后6小时血压平稳后可取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口的张力，有效缓解疼痛。 2.胃肠减压：密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h引流量。保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，促进吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水10～20ml反复冲洗胃管致其通畅。留置胃管期间给予雾化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适。仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。;3.腹腔引流管的护理：引流管应做清楚地标识，保持各引流管的通畅，妥善固定，避免扭曲，受压或折叠，加强巡视病房，观察引流管的位置，严防引流管脱出。观察引流液的量，颜色和性状，准确记录24小时的引流量