乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书.doc

乐山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间： 乐山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料（所有证照需提供原件当场审验）： 药品经营企业许可证复合件； 营业执照副本复印件； 税务登记证复印件； 工作人员一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、岗位，并附药学专业技术人员的职称证、执业证、身份证及营业员的职业资格证、身份证复印件）； 药店经营品种清单及上一年度业务收入情况； 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 药店内部完善的管理制度； 人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成 药学技术人员人数 其中： 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员人数 其他人员人数 合计 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 劳动保障行政部门审查意见 （印章） 年 月 日