医保基金风险防控大数据平台方案.pdf

医保基金风险防控大数据平台解决方案 --医疗、医保、医药智能融合联动新时代 整合营销部 浪潮(北京)电子信息产业有限公司 目录 医保基金风险防控建设背景 医保基金风险防控大数据平台解决方案介绍 医保基金风险防控大数据平台解决方案优势 问 答 医疗服务监控建设现状与挑战 医保经 办机构 医疗服务 支付复杂 大处方 乱检查 医疗 医疗服务监控 机构 参保人 医保违规 医保管控 问题严重 虚假就医 能力滞后 医保 人员 实时结算 全覆盖 医疗需求 稽核人员 虚假发票 分解住院 数量未增 上升 医疗服务建设政策性发文 2012年，国务院办公厅 《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》 （国办发 〔2012〕20号）中明确 提出，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为 的监管。 2013年，人社部下发 《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》 （人社信息函 〔2013〕26号），在全国范围内确 定45个医保监控重点联系城市，努力推动系统建设。 2014年，人社部印发 《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》 （人社厅发 〔2014〕56号），明确要求通过 两年时间，在全国范围内开展智能监控工作。 2015年，人社部 《关于印发医疗服务监控系统医学知识库接口规范的通知》 （人社信息函 〔2015〕39号）中进一步规范智 能监控系统与第三方医学知识库的接口标准，确保信息安全。 2016年6月29日，人社部发布 《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》 ，明确提出积极探索发挥医保在医 改中的基础性作用，全面推广医保智能监控。这就要求我们进一步加大工作力度，全面推进医疗服务智能监控系统建设， 挖掘和应用医保大数据，加强医疗保险对医疗服务行为的监管，打击违法违规行为，确保医保基金安全。 医疗服务监控建设多年效果显著 基础数据 规则应用 日益规范 日益深入 监控体系 监控手段 日益健全 日益多样 医保基金风险防控建设– 正式命名出台 根据 《国家发展改革委办公厅关于组织实施促进大数据发展重大工程的通知》 （发改办高技 〔2016〕42 号）、 《推进“互联网+政务服务”开展信息惠民试点实施方案的通知》 （国办发 〔2016〕23号），近期， 国家发展改革委高技术司委托中国国际工程咨询公司对有关单位申报的促进大数据发展重大工程、“互联 网+政务服务”示范工程进行了