2011消化性溃疡诊疗方案.doc

胃痛（消化性溃疡）诊疗方案 一、病名：中医病名：胃痛（ICD-10 编码为： BNP010） 西医病名：消化性溃疡（ICD-10 编码为：K25.901、K26.901、K27.901） 。 消化性溃疡是指由于胃酸/胃蛋白酶的消化作用而发生在食管下段、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的肠侧及具有异位胃粘膜的Mechel憩室的溃疡。主要指胃及十二指肠溃疡。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，故不同于糜烂。引起消化性溃疡的因素包括幽门螺杆菌、非甾体类抗炎药（NSAID）、胃酸分泌过多，遗传素质、应激和心理因素，并与粘膜的防卫力下降有关。消化性溃疡可以单发，也可以多发，同时发生在胃和十二指肠球部则称为复合性溃疡。 二、诊断 1．中医诊断标准 主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。 次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。 2．西医诊断标准 1．上腹慢性、节律性钝痛、灼痛。约10%患者表现为无痛性溃疡。 2．发作期上腹局限性压痛。 3．出现并发症表现 ①出血时有呕咖啡样物、黑便，甚至晕厥。②突发的剧烈腹痛伴肌紧张，要考虑急性穿孔；固定的上腹剧痛，可能有后壁的慢性穿孔。③幽门梗阻时呕吐宿食，上腹见胃型及蠕动波，有振水音。 3、实验室检查标准 1．内镜检查是确诊消化性溃疡的首选方法 内镜下溃疡分为：活动期（A1，A2）、愈合期（H1，H1）、瘢痕期（S1，S2）。急性溃疡合并真菌感染时常被疑诊为胃癌，因此在抗酸治疗2～4周后应复查胃镜，在溃疡周边或瘢痕上取活检排除恶性病变。对于怀疑BorrmannⅣ型胃癌或淋巴瘤者，应在同一点深取多块活检，提高诊断率。 2. 上消化道气钡双重对比造影可观察到龛影，胃良性溃疡直径多＜2.5cm，突出于胃轮廓之外，边界清楚，皱襞放射状集中至溃疡边缘，切线位观可见痉挛切迹。十二指肠球部溃疡表现为类圆形密度增高影，有球部激惹及球变形。 3．HP检查：14C呼气试验可明确是否有HP感染。 4、诊断要点 1．临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型消化性溃疡症状往往不典型，还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道血为首发症状。 2．体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。 3．胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期，活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）、瘢痕期（S1、S2）。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。 4．X线钡餐检查：气钡双重对比可以显示X线的直接征象（具有诊断意义的龛影）和间接征象（对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形）。 三、治疗方案 （一）中医辨病论治 1．脾胃虚弱证： 主症：胃痛隐隐，绵绵不休，或有空腹痛甚、得食则缓，劳累后发作或加重，或有泛吐清水，神疲纳呆，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。 治法：健脾益气，和胃止痛 基本方：胃康1号方 潞党参15g 炒白术10g 茯苓12g 广香10g 砂仁5g 元胡10g 丹参10g 加减：若兼中焦虚寒，加黄芪、桂枝、干姜；兼湿滞，加苍术、陈皮、法夏；兼食积，加鸡内金、莱菔子、神曲。 2．胃阴不足证： 主症：胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红或有裂纹，少津，少苔，脉细数。 治法：滋阴益胃，和中止痛 基本方：胃康2号方 北沙参10g 麦冬10g 石斛10g 白芍10g 元胡5g 川楝子6g 佛手9g 甘草6g 加减：气滞甚者，加代代花、香椽皮；大便干结，加火麻仁、郁李仁。 3．肝胃不和证（肝气犯胃）： 主症：胃脘胀痛，连及两胁，嗳气，矢气频频，善太息，病情随情志变化而增减，情绪不畅，或有大便不畅，舌淡苔白脉弦。 治法：疏肝健脾，理气和胃 基本方：胃康3号方 柴胡12g 枳壳10g 白芍10g 陈皮10g 海螵蛸30g 麦芽15g 郁金10g 大贝10g 茯苓10g 加减：兼血瘀者，见胃痛如针刺，痛有定处，或见吐血，黑便者，加五灵脂，蒲黄，刺猬皮； 4、肝胃郁热：见胃脘灼痛，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄或黄腻，脉滑。 基本方：胃康3号方选加丹皮、山桅、黄芩、黄连、蒲公英15克。 柴胡12g 枳壳10g 白芍10g 陈皮10g 海螵蛸30g 麦芽15g 郁金10g 大贝10g 茯苓10g 丹皮10