卫生福利部东区老人之家老人自费照顾服务申请表.docVIP

衛生福利部東區老人之家老人自費照顧服務申請表 □初次申請 □再次申請(非連續照顧者) □展延申請(連續照顧者) 申請日期： 年 月 日 長者 基本資料 姓 名 性 別 身分證字號 出生日 教育程度 溝通語言 出生地 宗教信仰 婚姻狀況 通訊地 聯絡電話 申請項目 長照□安養 □養護 □失智 / 臨照□安養 □養護 □失智 實際入住日期 申 請 照顧 期 間 生活自理能力狀況 申請入家原因、照顧需求或期待 項目 進食 沐浴 上廁所 穿衣 步行 可自行完成 需要輔助 完全依賴 申 請 人 (委託照顧人) 姓 名 性別 關係 聯絡電話(行動電話) 住 址 備註 (請簽章) 緊急聯絡人 相關證明文件 1.□契約書 2.□最近三個內體格檢查表 3.□身分證影本 4.□二吋半身照片二張 5.其他：□低收入戶證明□中低收入戶證明□身心障礙手冊影本□重大傷病卡□ 【再次申請或展延申請時，(2)之體檢表於一年內、(3)、(4)、(5)之證明於有效期內者得免再檢附；展延申請經甲方核定同意後依原契約條件繼續執行，不另行辦理簽約手續】 社工課 初審意見 會辦單位複審意見（先會） 首 長 批 示 後會 行政室 □安老課□養護課 護理人員 輔 導 員 課 長 秘書 主任 費用收取： 收保證金 元及 安置費 元 (計算式： ) 核算人員 收費人員 契約用印：