社区少年宫举办申请表 - 广州市少年宫.doc

社区少年宫举办申请表 一、机构基本信息 申办机构名称 机构性质 （请打√或涂黑） □第1类：教育培训机构； □第2类：幼儿园、小学□第类：场地方法人单位 机构证照类型 及编号 机构地址 机构账面流动资金 机构网址或 微信、微博地址 （若皆有，则全部填写完毕） 法定代表人姓名 出生年月 手机号码 申办联系人姓名 出生年月 手机号码 电子邮箱 （务必正确填写，用于接收服务中心发出的各类电子函件） 二、举办场地情况 场地具体地址 产权情况 □自有产权 □租赁，产权方为：剩余租期年 □其他情况，请说明： ___________________ 用地性质及类型 建筑面积 实用面积 三、管理团队及师资情况 职务 姓名 性别 出生 年月 职称 学历 毕业院校及专业 从教年限 教务主任 教务员 财务人员 学科带头人 全职教师 （至少5名） 四、课程情况 课程类别 课程名称 课程内容简述 每学期 节数 课程收费（元） （每学期/人） 自有课程 拟引入或 新设课程 或下一步规划课程 现有招生情况简述本机构现有招生情况简述：每学期（共___个月）开办____个课程，平均每个课程招生_____名学生，共计招生_____人，全年共计招生_____人。 五、申报理由陈述 基本情况描述 （包括办学宗旨、办学目标、办学经验 、准入条件描述、优劣势分析等，不少于500字） 六、申办机构意见及合作承诺 本单位（机构）符合广州市社区少年宫的申办条件，愿意接受广州市少年宫、广州市羊城社区少年宫服务中心的经营理念，有合作意向，并作出以下承诺：《广州市社区少年宫建设指南》的相关条款 负责人签名： 单位公章 年 月 日 七、广州市羊城社区少年宫服务中心审批意见 负责人签名： 单位公章 年 月 日 （备注：该表可复制使用）