2011病历书写基本规范试卷与答案.docVIP

《病历书写基本规范》测试 姓名_________ 科室_________成绩_________ 一、填空题：（每空1分共30分） 1、门诊病历必须在? 时完成，住院病历在病人住院后??? 小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院 小时完成，新留观病人记录应在____ _ 小时内完成并在________小时内有上级医师查房记录。 2、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有 签名。 3、手术记录应由主刀医师在术后 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有 签名。 4、药物医嘱的顺序：先写________药物，再写________药物，最后写________药物。 5、首次病程记录的内容包括______ __、____ ____、____ ____、 __ _ ____、____ ____五项,缺一项则为单项否决病历。 6、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该____ ______、 _____ _____ 及 。 7、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录 ，并注明 ，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8、因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 ，抢救结束后，医师应当 补记医嘱。 9、主治医师查房记录每周至少 次；主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院_____小时内完成，查房记录每周至少 次。 10、病历首页原则上填写应无空项,确无内容可填的,应书写成____ __,长度占________。 11、术后病程记录连续 天，每天至少一次；术后3天内应有 查看患者的记录。 二、单项选择题：（每题2分共30分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对普通患者且病情稳定者，至少（ ） 天记录一次病程记录，对病重患者且病情稳定者，至少（ ） 天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、每日2次 E、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ ）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 E、12 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 E、12 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 周 B、2周 C、3 天 D、5天 E、立即 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 E、半小时 7、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ ）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 E、30 8、引起医疗纠纷的死亡病历，患者家属拒绝尸检的，死亡病历讨论时间为（ ） A、1周 B、3天 C、 立即 D、1天 9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，术后必须（ ）书写病程记录。 A、1小时内 B、24小时内 C、即刻 D、8小时内　　E、12小时内 10、下列各项中病历首页填写正确的是（ ） A、没有药物过敏时，用红笔填写“—” B、局麻手术无麻醉师参与时，麻醉医师栏填写术者姓名即可 C骨折患者“取钢板”出院情况处填写“其他” D、患者出生日期及身份证号无法准确采集时，出院时医师编一个填全 11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，完成时限为