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药品不良反应表格.
附表1
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
首次报告□ 跟踪报告□ 编码：
报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
： 出生日期： 原患疾病： 医院名称：
病历号/门诊号： 既往药品不良反应/事件：应/事件： 并用药
品 不良反应/事件名称：： ：：：： 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关联性评价 报告人评价： 肯定□ ： ： 签名： 报告单位信息 单位名称： 严重药品不良日内其中死亡病例报告药品不良
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