肺通气和肺血流自身调节1.docVIP

肺通气与肺血流的自身调节： 缺氧性肺血管收缩（HPV）：肺泡氧分压小于70mmHg时造成肺血管收缩。 局部缺氧→肺泡低通气区的肺血管收缩→该区血流量↓→调节局部VA/Q→减少肺内分流→维持PaO2 影响HPV的因素： 肺动脉压增加（如左房室瓣狭窄、血容量增加、低温、血管活性药物等）都能抑制HPV。 二氧化碳分压上升可促使局部HPV，二氧化碳分压下降则抑制HPV。 常用的血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油）抑制HPV。 全麻药对HPV的影响;恩氟烷抑制局部HPV，氟烷对HPV影响小。 纯氧单侧肺通量促进对侧萎缩肺的HPV 混合静脉血氧分压↑或↓均抑制HPV。 危险因素 最大危险 年龄 婴儿、高龄（＞70岁） 手术 开胸、上腹部 手术时间 ＞2小时 是否急诊 急诊 吸烟 有吸烟史 感染性疾病 支气管炎、肺炎 心脏疾病 心衰、心源性休克 慢性肺部疾病 呼衰、肺血管阻力增高 神经肌肉疾病 衰弱、肌无力 营养问题 慢性营养不良 肥胖 ＞130kg 肝脏疾病 活动性肝炎、肝硬化腹水 肾脏疾病 需透析治疗 ? 临床检查治疗常见的体位有去枕平卧位、中凹卧位、半坐卧位、端坐位、侧卧位、头高足低位以及头低足高位。 　　去枕平卧位常见于椎管内麻醉术后病人，目的是防止因颅内压减低而引起头痛。 　　中凹卧位常见于休克病人，目的是增加回心血量，进而增加心输出量，以减轻HYPERLINK /wiki/%E4%BC%91%E5%85%8B/休克危险。 　　半坐卧位常见于腹部有炎症或腹部手术的病人，采取这种体位的目的是减少伤口处张力，缓解疼痛。 　　端坐位常见于支气管哮喘病人，目的是缓解呼吸困难，因为此类病人平卧时会加重呼吸困难。 　　侧卧位常见于需要做灌肠的病人，或需要做肛门及胃镜检查。 麻醉药物对呼吸的抑制作用早已被人们所了解，同时还已认识到呼吸的深度、特征和频率可以作为评估麻醉深度的重要临床指标。 麻醉对呼吸系统的影响 一、呼吸的控制 吸入麻醉药和静脉麻醉药及阿片类药物都能抑制呼吸，并且抑制二氧化碳引起通气增强反应。这些抑制反应的机制并不完全相同，阿片类药物的特点是降低呼吸频率，而有些吸入麻醉药如三氯乙烯可增加呼吸频率。低氧对呼吸的刺激作用，也可被低浓度吸入麻醉药所抑制。其他的气道反应如对气道梗阻和咳嗽的敏感性在麻醉期间有所降低。在麻醉期间呼吸形式较清醒时规律。 ?二、呼吸的力学 药物诱导麻醉时能使FRC（功能残气量）降低约0.5L，此于膈肌向头侧的移位有关。这种效应尤在神经肌阻滞后更为显著。在麻醉期间虽有自主呼吸，但肋间肌对呼吸发挥的作用削弱，而呼气性腹部肌肉活动增加。 三、通气血流灌注比 在全麻时自主呼吸情况下，气体分布即被损害；在机械通气伴局部肺组织通气减少的情况下，气体的分布进一步恶化。在这些肺组织内，出现肺膨胀不全，同时缺氧性肺血管收缩（HPV）的代偿，又被低浓度的吸入麻醉药所抑制。从而使麻醉的病人无效腔量和肺内分流都有所增加，导致动脉血二氧化碳分压增加和氧分压降低。这样在麻醉中常规使用混入纯氧的空气（FIO20.3），以保证病人安全。 四、气体交换和运输 由于上述原因，麻醉期间气体交换受到损坏；氧运输也可因心排血量下降而受损。但氧供的降低可因代谢率下降而被补偿。过度通气可通过降低PaCO2致氧离曲线左移而减少氧供。并可引起组织血管收缩，进一步减少组织供氧。术后阶段常出现寒战，能引起氧耗的显著增加，加重了低氧血症。 五、围术期肺功能检查 目前，尚未明确规定哪些患者必须接受围术期肺功能检查，一般有下列情况者通常需引起特殊注意：①有慢性肺疾患的病人。②有持续咳、喘病史的吸烟病人。③胸廓或脊柱畸形的病人。④过度肥胖的病人。⑤需要单肺通气麻醉或将行肺叶切除术的病人。⑥有严重神经肌疾患的病人。 可通过病史和体格检查来确认这些病人。肺功能检查的目的是确定病人术后发生肺部并发症的可能性，及是否要求择期手术的病人改善肺功能后再行手术。 一般围术期肺功能检查包括病史、体格检查、胸部X线片、动脉血气分析和肺量计。咳痰史、喘息或呼吸困难、活动耐量和其他活动受限的现象是非常重要的信息。动脉血气分析采样时，病人应吸空气，可以提供有关气体交换和酸碱平衡等方面的信息。