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福建省房屋建筑和市政基础 设施工程质量监督申请表 建设单位： 法定代表人： 填表日期： 福建省住房和城乡建设厅 制 填表须知 1．编号说明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程质量监督。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。 2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。 3．办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证。 4．证明材料为复印件的，应与原件核对。 5．办理时限：五个工作日。 工程名称 工程地点 合同价格（万元） 栋数 建筑面积（m2） 或市政长度（m） 地上面积 地上层数 地下面积 地下层数 工程类型 □住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其它 结构类型 按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构 □其它 按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体 □其它 基础类型 □独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基 □桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ） □其它基础类型 参建各方责任主体 资质等级 法定 代表人 联系电话 项目 负责人 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 要件 是否齐备 建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见 □是 □否 施工合同 □是 □否 监理合同 □是 □否 建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单 □是 □否 施工组织设计 □是 □否 质量安全技术措施审核表 □是 □否 施工图审查合格书 □是 □否 建设单位意见 上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量监督。 法定代表人： 单位（盖章） 年 月 日 质量监督机构意见 经办人： 审查人： 单位（盖章） 年 月 日 （资料性附录）《福建省房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案表》 备案号：