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长兴县基本医疗保险 医保服务协议管理申请书 （医疗机构） 申请单位 申请时间 长兴县基本医疗保险定点 单位考评工作领导小组 制 单 位 名 称 机 构 代 码 法人代表 所有制形式 机构类别 医 院 等 级 邮政编码 单 位 地 址 基本医疗保险管理部门负责人 联 系 人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 药师人员 合 计 科 室 设 置 及 病 床 数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 县基本医疗保险定点单位考评工作领导小组 考评 意见 （印 章） 年 月 日 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理小组负责人”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的专职人员。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由县基本医疗保险定点单位考评工作领导小组负责填写。 六、医疗机构向县人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： （一）《长兴县医疗保险定点医疗机构申请书》； （二）医疗机构执业许可证、法人证书副本及复印件； （三）法定代表人或主要负责人的身份证明； （四）卫计、市场监管、物价部门监督检查合格的证明材料； （五）科室设置材料，卫计行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）名册及医护人员资格、执业证书及复印件； （六）已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单； （七）上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量报表； （八）工作人员名册、劳动合同、社会保险参保证明、工资支付凭证（退休返聘人员）等材料； （九）医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）； （十）县基本医疗保险定点单位考评工作领导小组所需的其它材料。