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河南省污染源限期治理项目验收 申 请 表 限期治理单位（公章） 二00 年 月 日 填表说明： 1、本表中表一、表六由限期治理单位填写，在调试运行正常后，与验收申请报告一并填报负责验收的环境保护行政主管部门。 2、表七、表八由行业行政主管部门、当地和负责验收的环保行政主管部门验收后填写。 3、本表由负责验收的环境保行政主管部门填写验收意见后，作为限期治理项目通过达标验收的依据。 4、本表一式份，负责验收的环保行政主管部门留存二份，行业行政主管部门、当地环保行政主管部门和限期治理单位分别存档答案。 表一 治理项名称 申请验收日期 计划 投资 （万元） 实际 投资 （万元） 其中 环保补助资金 治理专项基金 环保贷款 自筹资金 开工日期 竣工日期 试运行日期 监测验收日期 年运行费用（万元） 折旧年限（年） 综合利用产品名称 年利用润（万元） 设计单位 施工单位 验收监测单位 限期治理单位对治理项目自验说明： 表二 主要生产工艺流程图： 污染治理工艺流程图： 表三 废水处理设施试运行情况 废水处理 设施名称 设计处理能力（吨/天） 运行费用（元/吨水） 实际处理能力（吨/天） 执行标准 排水去向 单位产品排水（吨/） 处理主要污染物 处理设施各单元处理效果 废水处理 设施单元 名 称 处理主要 污染物 名 称 处理前实测 处理后实测 单元 去除率 （%） 污染物 去除量 （吨/年） 备 注 浓度 （mg/L） 总量 (kg/d) 浓度 (mg/L) 总量(kg/d) COD 悬浮物 石油类 COD 悬浮物 石油类 总排放口 达标评价 表四 废气处理设施试运行情况表 废气处 理设施 名 称 设计废气 处理量 （Nm3/h） 实际废气 处理量 （Nm3/h） 处理主要 污染物 名 称 处理前实测 处理后实测 去除率 （%） 污染物 去除量 （吨/年） 排气 筒高 （米） 执行 标准 （mg/m3） 浓度 (mg/m3) 总量 (kg/d) 浓度 (mg/m3) 总量 (kg/d) 林格曼黑度 烟尘 SO2 粉尘 林格曼黑度 烟尘 SO2 粉尘 表五 噪声治理设施试运行情况 噪声治理 设备名称 及型号 治理前 噪声 dB(A) 治理噪声 治理效率 （%） 排放标准 dB(A) 设计 dB(A) 实测 dB(A) 固体废物处理说明 固体废物 名称 产生量 （万吨/年） 设计处理 处置 （万吨/年） 实际处理 处置量 （万吨/年） 综合利用量 （实际） （万吨/年） 综合利用率 （%） 表六 治理设施运行管理措施： （人员定员、管理制度、监测制度、维修制度、事故应急、防范措施等） 遗留问题及整改措施： 表七 当地环保部门预审意见： 二00 年 月 日 行业主管部门预审意见： 二00 年 月 日 表八 负责验收的环保部门验收意见： 二00 年 月 日