YL1型粉碎针微创治疗高血压性脑出血现状.doc

　　YL1型粉碎针微创治疗高血压性脑出血现状 【关键词】 高血压性脑出血 YL 1型粉碎针 血肿微创清除术 　　高血压性脑出血（Hypertensive cerebral hemorrhage）是临床上的常见病与多发病，约占脑血管疾病的1/3，其起病急，病情变化快，死亡率高。死亡率高的原因之一是急剧形成的颅内血肿直接压迫周围的脑组织导致脑水肿甚至脑疝。因此，及时清除血肿解除其对正常脑组织的压迫，降低颅内压成为抢救脑出血的有效方法之一。颅内血肿微创清除技术(简称微创术)的直接作用就是迅速减轻血肿压迫，降低颅内压。由贾保祥教授设计YL1型一次性颅内血肿粉碎针外径仅3 mm，创伤轻微、操作方便、只受到一次穿刺的损伤，较开颅手术，碎吸术，钻颅手术等创伤要小得多。以最微小的损伤和最快的速度清除血肿［1］，这种术式更体现了 现代 显微神经外科 治疗 高血压脑出血的理念。本文就YL1型粉碎针微创治疗高血压性脑出血的现状作一综述。 　　 高血压性脑出血的发病机理及治疗原则 　　脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）分为原发性和继发性，导致原发性脑出血（Primary brain hemorrhage）最主要的危险因素是高血压和淀粉样脑血管病。大约60%～70%的原发患者有高血压［2］，是最重要的独立危险因素。长期高血压可促进深穿支动脉血管壁结构变化，发生动脉瘤。目前普遍认为，微动脉瘤或小阻力动脉脂质透明变性节段破裂是ICH的原因［3］。最近几年学者们对其病理生理的认识发生了很大改变，认为出血是持续性的，血肿在症状开始后的几个小时之内持续扩大，血肿周围出现脑损伤。Brott等［4］在一项前瞻性研究中，发现3 h内首次CT检查的脑出血患者，1 h内复查CT时26%患者血肿扩大，而20 h内复查者尚有12%的患者血肿扩大，总的来看血肿扩大超过33%。血肿的扩大、血肿周围水肿的形成与 发展 和炎症反应等对脑出血的预后产生影响。故对脑出血的治疗原则是降低颅内压、减轻血肿压迫、保持水电解质平衡、调节血压、防治并发症等的内科保守治疗。对出血直径至少3 cm以上的皮层下或小脑出血的患者，内科保守治疗疗效不理想，建议外科手术治疗。而外科手术以微创清除术较为理想，因其采用局麻，手术时间短，损伤小，特别对年老体弱、一般情况差的患者非常适用，因此适应证广，但目前尚无统一意见。一般认为，①脑叶出血≥30 ml；②基底节区出血≥30 ml；③丘脑出血≥10 ml；④小脑出血≥10 ml；⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸形性脑室积血者；⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者［5］，都是手术适应证。从临床症状判断，病人处于昏睡、浅昏迷但无脑疝或脑疝早期、意识进行性加重、内科治疗无好转均应考虑手术［6］。目前对高血压脑出血的手术时机尚有分歧。Zazulia等［7］认为早期阶段病人出现病情恶化是由于血肿增大引起，因此，尽早采取手术清除血肿以解除占位效应，降低颅内压，减轻脑水肿。基于以上观点，国内学者梁东良［8］等主张在发病后6 h内采用颅内血肿微创清除技术治疗，尽早解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，以维持生命体征平稳，防止脑疝发生。但有的学者认为有大约0.8%～3%脑出血病人不是一次性出血，而是逐步出血，6 h以内有仍有继续出血。超早期手术后再出血的发生率高。24 h后血肿周围的脑组织可发生不可逆的继发性脑损伤，即使病人能够侥幸渡过出血的打击而存活，脑功能的恢复也会受到影响，如能在继发性脑损伤之前清除血肿，神经功能可望获得较好恢复。因此，手术应在发病后6～24 h内进行，这样既可减少术后再出血的可能，又能在脑组织发生不可逆的损伤之前清除血肿，达到较好的神经功能恢复。 　　 血肿穿刺的准确定位及临床疗效 　　血肿穿刺点准确定位是穿刺成功的关键，原则是在血肿距头皮最近、无大血管、无重要功能区的部位，以防止意外穿刺出血和功能损伤。定位的方法有多种：①CT下直接立体定向。根据CT片，确定血肿的颅表定位，一长一短废用脑室引流管作头皮标记并行CT扫描，选定最佳穿刺层面（一般为次低层面），根据头皮标记标出最佳穿刺点，将靶点设定在血肿后1/3处，较小的血肿可设在中心，利用CT游标 计算 进针深度及角度［9］。此种方法在CT下直视进行，可随时了解血肿抽吸情况。②利用CT片确定血肿位置并计算血肿大小(多田公式：血肿量=血肿长×宽×层面×π/6)，选取最大层面(n)为血肿中心，分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离(I，h)。其中n和I用以确定头皮的穿刺点，h为进针深度［10］。③根据头颅CT片首先以最大血肿的影像层为准，测出距基线(OM线)的高度，在颅表面划出与OM线平行的层面线，再求得该层面血肿与颅骨外板的实际距离，用直