危重病患者强化血糖控制与传统血糖控制.docVIP

危重病患者的强化血糖控制与传统血糖控制????The NICE-SUGAR Study Investigators??N Engl J Med 2009; 360(13): 1283-1297????? 介绍及点评：杜斌??????????????? ??? Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients??? （CSCCM原创，转载请注明） ? ? ? ? 背景 ? ? ?? 急性病患者高血糖发生率很高 ? ? ?? 高血糖与罹患率和病死率密切相关 ? ? ?? 有关强化胰岛素治疗（强化血糖控制）的临床试验和meta分析的结果相互矛盾 ? ? ?? 但是，很多专业机构和组织推荐对于ICU患者进行强化血糖控制 ? ? ?? 强化血糖控制的危险或障碍 ? ? ? ? 严重低血糖发生率增加 ? ? ? ? 某些研究尚缺乏外部验证 (external validity) ? ? ? ? 危重病患者血糖难以达到正常范围 ? ? ? ? 控制血糖所需的医疗资源 ? ? ? ? 试验设计 ? ? ?? 澳大利亚，新西兰和加拿大的42家医院参加 ? ? ? ? 38家教学医院和4家社区医院 ? ? ?? 入选标准 ? ? ? ? 收入ICU时，ICU医生预计患者在ICU接受治疗≥3天 ? ? ? ? 患者已经或下一小时即将留置动脉导管 ? ? ?? 排除标准 ? ? ? ? 年龄不足18岁 ? ? ? ? 即将死亡，主管医生不进行积极的支持治疗 ? ? ? ? 因糖尿病酮症酸中毒或高渗状态入ICU治疗 ? ? ? ? 预计入ICU次日患者即可口服进食 ? ? ? ? 既往发生低血糖且神经系统尚未完全恢复 ? ? ? ? 发生低血糖的危险极高（如分泌胰岛素的肿瘤，或无法解释的低血糖病史，或复发性低血糖病史，或爆发性肝功能衰竭） ? ? ? ? 曾入选本研究 ? ? ? ? 没有知情同意 ? ? ? ? 住ICU时间超过24小时 ? ? ?? 研究分组 ? ? ? ? 强化血糖控制组：4.5 – 6.0 mmol/L (81 – 108 mg/dl)（根据van den Berghe的研究） ? ? ? ? 传统血糖控制组：≤10.0 mmol/L (180 mg/dl)（根据澳大利亚，新西兰和加拿大的常规治疗调查结果） ? ? ?? 随机分组方法 ? ? ? ? 根据入ICU原因（手术与非手术）和研究区域（澳大利亚，新西兰，加拿大）进行分层后随机分组 ? ? ? ? 临床医生知晓分组情况（非盲） ? ? ?? 血糖控制方法（静脉输注胰岛素） ? ? ? ? 传统血糖控制：血糖 ≥180 mg/dl时应用，血糖 ≤144 mg/dl时减量或停用 ? ? ? ? 强化血糖控制：血糖控制方案 ( HYPERLINK /nice/ \t _blank /nice/) ? ? ?? 终止血糖控制 ? ? ? ? 患者开始进食 ? ? ? ? 患者转出ICU（90天内再次转入时可重复开始） ? ? ? ? 死亡 ? ? ? ? 随机分组后90天 ? ? ?? 标本测定 ? ? ? ? 动脉血标本 ? ? ? ? 不建议使用毛细血管血标本 ? ? ? ? 使用床旁血糖仪或生化仪器进行测定 ? ? ?? 营养治疗并非标准化 ? ? ?? 基础情况指标的收集 ? ? ? ? 人口统计学资料 ? ? ? ? 临床情况（包括 APACHE II 评分） ? ? ? ?????? 入ICU种类（手术与非手术） ? ? ? ?????? 既往糖尿病史 ? ? ? ?????? 创伤（因创伤入院48小时内收入ICU） ? ? ? ?????? 既往激素治疗（随机分组前全身应用激素 ≥72小时） ? ? ? ?????? 是否满足严重全身性感染的诊断 ? ? ? ? 血糖控制及其他情况（ICU住院期间或随机分组90天内） ? ? ? ?????? 所有血糖测定结果 ? ? ? ?????? 胰岛素治疗情况 ? ? ? ?????? 血培养阳性结果 ? ? ? ?????? 输血情况 ? ? ? ?????? 肠内及肠外营养种类和用量 ? ? ? ?????? 额外使用的静脉葡萄糖用量 ? ? ? ?????? 激素治疗情况 ? ? ? ?????? SOFA评分 ? ? ? ?????? 机械通气 ? ? ? ?????? 肾脏替代治疗 ? ? ?? 主要研究终点 ? ? ? ? 随机分组后90天病死率 ? ? ?? 次要研究终点 ? ? ? ? 90天内生存期 ? ? ? ? 不同原因导致的死亡 ? ? ? ? 机械通气时间 ? ? ? ? 肾脏替代治疗时间 ? ? ?