一季度安全事故案例..docVIP

独山子石化分公司“9.12”事故 设计存在严重错误 操作人员无辜遇难 一、事故经过 独山子石化分公司乙烯2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。车间判断10K-201四段出口放火炬仪表控制阀（PV12004）可能有内漏。2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。调度中心、乙烯车间、仪表车间仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表阀。关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。调度中心、乙烯车间仪表工压缩机房外平台PV12004仪表阀烧伤裂解压缩机房外平台PV12004仪表阀阀内有电焊条、焊渣施工残留物事故调查组查阅公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03，阀后压力设计是1.74查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03，阀后及后手阀为1.74，消音器未标注。根据设计单位的设计依据《化工装置工艺系统工程设计规定》（HG 2055994）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03。实际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74，严重违反了设计规范的规定。工艺车间和仪表在对内漏的PV12004调节阀在线调试时，3.8的裂解气进入受压仅为0.3的消音器，导致消音器超压发生爆着火依据PID图，消音器是为管道附件事前的设计，违反了工业金属管道设计规范GB 50306—2000）第3.1.2.2条第3款没有压力泄放装置保护或与压力泄放装置隔离的管道，设计压力不应低于流体可达到的最大压力”的规定而现场14处类似排火炬系统，只有这一处是设计的，说明设计单位的设计出现明显失误是事故的主要原因。在清理PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣施工残留物，造成该阀关闭不严内漏。施工质量存在问题是导致事故发生的原因。《》 （2）超温后，在停车处理过程中判断不清，指挥失误，对超温可能带来的严重后果认识不清，没有提出超温后在生产上应采取的措施，没有关闭与水洗塔相连的关键阀门，没有对系统采取必要的置换措施，这是造成爆炸事故的一个重要原因。 （3）岗位班长疏于管理，在3#气化炉超温的3个小时里没有查看工艺控制指标的运行情况，也没有对记录的准确性进行检查，没有及时发现3#气化炉超温的严重问题，这也是导致该起事故的一个原因。 三、防范措施 1、全面加强对员工技术业务和操作技能的培训，在应知应会上下功夫，使员工能够正确果断处理突发异常情况。 2、修订、完善《气化岗位操作法》，健全、补充气化炉在异常情况下的操作和处理手段及紧急停车处理方案。 3、进一步完善安全监控措施，对重要的控制仪表采用声光报警设施或仪表控制联锁系统，终洗塔增设事故放空设施。 4、强化操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考核制度，对违章违纪人员严肃处罚，合理安排岗位定员，保证关键生产岗位不缺员。 5、深入开展事故反思活动，开展有针对性的安全教育活动，发动职工识别生产装置和岗位风险；加强对事故应急预案的学习和实际演练工作，提高员工的应急处理能力 兰州石化分公司“6.28”火灾事故情况汇报 2006年6月28日8时05分，兰州石化炼油厂40万吨/年气体分馏装置在检修后复工开车过程中，发生一起火灾事故。兰州石化立即启动了事故应急预案，全力组织灭火抢险。上午9时40分，现场火势得到控制。因泄漏介质为气相可燃物，为了防止次生事故，现场采取不熄灭明火、控制设备中残存的可燃物稳定燃烧、周边冷却保护的方法。最后，余火于当晚9时35分全部熄灭。 事故发生后，兰州石化同时启动了环境保护应急预案，组织人员封堵雨排，设立现场围堰，将消防水引入炼油污水处理厂进行处理，并启用3万立方米应急调节池。同时，进一步加大监测力度，经省、市及兰州石化环保部门对水质和大气监测，周边大气和黄河水质没有受到污染。 　　在事故抢险过程中，兰州石化消防支队消防队员1名牺牲，10名受伤，其中：6名重度烧伤，4名中度烧伤。 　　目前，由甘肃省消防局组织的事故调查组正在调查中。现将兰州石化自行组织调查的有关情况汇报如下： 一、装置基本情况 兰州石化40万吨/年气体分馏装置始建于2001年10月1日，2003年7月1日建成投产。该装置是300万吨/年重油催化的中间加工装置，生产工艺