中医医院暨医院附设中医部门评监基准说明-卫生福利部.ppt

5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性5.1.3確實傳達醫囑並付諸實施 [重點] 1.查詢評估醫囑之傳達方式及過程，確 認溝通無誤。 2.除特別情況外，僅以口頭方式傳達並 實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容 等應予避免；且需在事後由醫師確認 醫囑。 5.1.3.1 醫囑之記載與確認應訂定作業常規， 以確保醫囑被安全執行 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性5.1.3確實傳達醫囑並付諸實施 C： 1.應有記錄及確認醫囑之具體步驟、查詢過去之醫囑紀錄 評估是否慎重而易懂。 2.評估護理人員是否力行醫囑確認步驟，並需確認醫囑內 容有疑問時之因應步驟。 5.1.3.2 當醫囑變更或修正時，執行者應與醫師 確認，並溝通順暢 C： 1. 應有明確訂定溝通之機制。 2. 醫囑需變更或修正時，應與醫師確認醫囑內容。 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性5.1.4 適當記載病歷內容 [重點] 施行診療時應將病人所說之主要症狀、過去病史、家族病史、現況、及中醫四診之結果以清楚易懂之字體詳實記載。並隨療程將各種檢查結果及評估載入，特別要強調醫師之字體需清楚易懂不雜亂，以利工作人員間之溝通。診療紀錄與護理紀錄可合為一冊，並以醫療人員合作共同製成病人紀錄觀點實施。診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名。 5.1.4.1 門診、會診及住院病歷應詳實記載 病況變化、治療方式及其治療依據 說明等，以供事後檢討 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性5.1.4 適當記載病歷內容 C： 1.?病歷紀錄應完整詳實，且病人主訴、病史（含家 庭、職業等）、理學檢查及四診結果。 2.?主治醫師需親自診察評估病情，視病情及治療情形 檢視病況變化、診斷之變化及對於治療反應之處置。 3.門診、會診或住院紀錄：包括病史、身體檢查 （包括四診）、臆斷與診療計畫等。 必 5.1.4.2 同意書、檢查結果及檢驗報告等必 要紀錄應納入病歷 C： 應將同意書、檢查結果、檢驗報告、護理紀錄等 紀錄納入病歷。 5.1.4.3 病歷格式應統一記載及管理，以有 效提供必要資訊 C： 應明訂統一格式、記載規則及管理辦法，並有效 提供相關診療資訊。 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性5.1.4 適當記載病歷內容 可 5.1.4.4 出院摘要應儘速完成 C： 1.應規定出院作業要點及出院摘要完成期限，通常 以一週內完成為目標。 2.應確認出院摘要之記載內容，包括住院原因及截 至出院之診療經過均予精簡記述。 3.有些出院摘要與護理摘要合併，但若醫師記述內 容過份簡略時應評估為D或E。 4.大學附設醫院及教學醫院對於出院摘要完成之期 限要求應更嚴格，住院或實習醫師所寫之摘要內 容需經主治醫師確認複簽，並回饋修正結果。 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性5.1.4 適當記載病歷內容 5.2 中醫住院診療計畫 5.2.1 建立明確住院政策 [重點] 確認醫院明文訂定各項政策，且能確實執行。 決定住院診療方針及基準，可利用： (1)實證醫學（Evidence-based medicine， EBM）之應用。 (2)靈活運用診療指引或治療計畫。 可5.2.1.1 依住院準則適當收治病人 C： 1.住院目的明確，並有記入病歷紀錄。 2.有傳達訊息給相關部門之機制，訊息可反映於護 理計畫等，並由各部門依據任務活用。 3. 應有合理的住院病人疾病之嚴重度及適當性。 5.2 中醫住院診療計畫 5.2.1 建立明確住院政策 可5.2.1.2 評估並記載病人住院時之身體上、 心理上及社會上之狀態 C： 病人住院時，要有系統而客觀收集病人相關資訊， 並完整而系統之記錄；內容包括病人主訴、現在 症狀、病歷、特別事項、身體