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台州市基本医疗保险 定点零售药店签约申请书 申请单位（印章）： 申请日期： 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料（加盖单位公章）： 1．《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本各一份； 2．《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件各一份； 3．药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）一份（注明是否属于医保目录内）； 4．零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份； 5．药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料的原件及复印件各一份； 6．连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料； 7．零售药店工作人员花名册及社保参保证明，退休返聘人员需提供聘用合同一份； 8．法定代表人、经办人身份证明复印件各一份。 三、栏目如填写不下，请另附页。 药 店 名 称 药 店 地 址 组织机构代码证号 药品经营许可证证号 营业执照注册号 GSP认证证书编号 统一社会信用代码（或社会保险登记证编号） 参加社会保险人数 法?定?代?表?人 身?份?证?号?码 申报联系人 联系电话 是 否 连 锁 是 否 正式开业时间 年 月 营 业 面 积 m2 拟设医保专用区域 m2 市场监管信用等级评定 年度： 等级： 开户银行及帐号 是否独立法人 是 否 是否24小时 提供售药服务 是 否 医保药品 备药率 西药 中成药 人?员?构?成 合计 人 其中：执业（中）药师 人 从业（中）药师 人 坐?堂?医?师 人 其它营业人员 人 执业（?中 西?）药师姓名： 性别： 资格证书号： 从业（?中 西?）药师姓名： 性别： 资格证书号： 坐堂医师姓名： 性别： 资格证书号： 经营药品品种情况 类 别 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计 医保药品 自费药品 销售情况 年 度 药品销售额 保健品销售额 其它销售额 合计 20 年 计算机设备 服务器 PC机 打印机 网络路由器 刷卡器 型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 数量 定点零售药店资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件编号 发证单位 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 说明：所附证件是指：经市场监管、人力社保行政部门核准的“药品经营许可证、营业执照（社会保险登记证）、GSP认证证书、执业（中）药师注册证、从业（中）药师资格证、其他专业技术人员及营业人员资格证（上岗证）” 等复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章）。所提供的药店人员证件持有人应与本药店存在事实劳动关系。 承 诺 内 容 本单位承诺：1.申请定点前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被市场监管、发改等行政部门行政处罚，未发生过重大药品质量事故；2.同意并接受人力社保部门委托的第三方机构审计；3.同一医保药品划卡记账价格不高于现金购药价格，实行会员价的医保病人优先享受；4.不摆放、兼营日用品、食品等物品；5.有24小时提供售药服务能力；6.按社保经办机构要求安装视频监控系统。 法定代表人签字（章）： （申?请?单?位?印?章） 年 月 日 申请内容 法定代表人签字（章）： （申?请?单?位?印?章） 年 月 日 辖区经办机构审核意见 医（章）： 医保经办机构负责人签字（章）： 年 月 日 评?估?小?组?意?见 评估小组组长签字：