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中重型颅脑损伤进展性恶化因素及治疗【摘 要】目的：探讨中、重型颅脑损伤后导致病情进一步恶化的重要因素及有效治疗策略以降低致残率和病死率。方法：回顾分析2006年1月～2010年5月期间收治52例中、重型颅脑损伤患者临床资料，根据临床表现、骨窗压力、连续头颅CT扫描结果来确诊恶化因素并参照《颅脑创伤临床救治指南》和《急性颅脑创伤手术指南》处理。结果：本组52例中、重型颅脑损伤患者使病情进一步恶化主要因素有外伤性进展性颅内血肿22例占42%；弥漫性脑肿胀13例占25%；创伤性脑梗死15例占15%；创伤性脑积水14例占11%。入院后常规给予脱水、镇静、预防感染、脑保护剂、止血、维持血容量和水电平衡及促醒等药物治疗，全部行气管切开术，开颅血肿清除术+去骨瓣减压术或加内减术，术后52例患者均行腰椎穿刺术，36例行腰大池穿刺持续引流术，脑积水早期行脑室外引流术，后期行侧脑室腹腔分流术。出院时统计格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale,GOS）预后的评价：良好12例（55.8%），中度残疾11例(9.6%)，重残8例(8.3%)，植物生存4例(5.1%) ，死亡17例(21.2%)。结论：高度警惕颅脑损伤后恶化因素，强调连续CT扫描的重要性，积极防范，果断决策手术方案才能最大限度降低死亡率和改善预后。 【关键词】颅脑损伤；进展性恶化；因素；治疗 【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0412-02 1 临床资料 1.1 一般资料与临床表现 本组52例，男性30例，女性22例；年龄17～65岁，平均34.5岁。交通事故26例，坠落伤12例，打击伤7例； 酒后骑电动车摔伤5例；刀刺伤2例。根据格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow Coma Scale,GCS）评分3～7分23例，8～12分29例。单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大9例，瞳孔不规则3例。 1.2 头颅CT扫描时间窗及表现 本组 52例患者首次扫描时间为伤后30 min～12h，扫描结果：硬膜外血肿17例，脑挫裂伤、硬膜下血肿、弥漫行蛛网膜下腔出血26例，合并脑室或脑内血肿9例。中线移位均大于10mm，脑室及环池受压，52例首次扫描表现均有手术指证。 术后动态复查头颅CT发现外伤性进展性颅内血肿22例，其中4 h ～12 h 15例，24 h7 例。术后CT扫描表现，对侧原有的血肿增大或出现新血肿，或颅内多发血肿，22例进展性颅内血肿均行再次手术；其中4例患者因首次开颅术中出现恶性脑膨出存在止血困难，匆忙强行关颅后，立即复查CT对侧颅内出现巨大血肿，再行对侧开颅清除血肿减压后，首次术区再出血行第三次开颅血肿清除；弥漫性脑肿胀13例，术后4～8h4例，10～24h9例，CT表现脑组织弥漫性肿胀，脑组织膨出中线移位脑室系统变窄或闭塞，环池受压闭塞，因弥漫性肿胀行开颅去骨瓣减压术+内减压7例；外伤性脑梗死8例，术后1～5天5例，7～14天3例。其中颞顶枕大面积脑梗死5例，术区周围脑梗死3例。因脑梗死行去骨瓣减压或内减压术3例；创伤性脑积水7例，1周内1例，2～5周5例，半年后1例，CT表现全脑室系统扩张。早期均行脑室穿刺外引流术，后期行侧脑室-腹腔分流术6例。 1.3 治疗方法：参照《颅脑创伤临床救治指南》和《急性颅脑创伤手术指南》处理。入院后常规给予脱水、镇静、预防感染、脑保护剂、止血及促醒等药物治疗，全部行气管切开术、开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+内减术，本组52例首次CT表现均有手术指征，因硬膜外血肿受压为主的以血肿部位设计皮瓣，予以清除血肿；以脑挫伤、硬膜下血肿表现为主的，以标准额颞瓣开颅清除血肿清除术及液化坏死的脑组织切除加去骨瓣减压术，视脑张力决定是否切除额颞极或开放侧脑室颞角。术中对急性脑膨出患者清除血肿去骨瓣减压术后，术毕立即复查CT，发现对侧进展性血肿或弥漫性脑肿胀，立即行对侧去骨瓣减压加内减压，如果在术中遇到急性脑膨出，切除额颞极，术毕立即复查头颅CT，发现对侧出现硬膜外血肿或脑挫伤、脑内血肿，立即返手术室开颅血肿清除术，视脑张力决定是否还纳骨瓣。术后因大面积脑梗死行去骨瓣减压或内减压术。去骨瓣减压术后52例患者均行腰椎穿刺术，36例行腰大池穿刺持续引流术，脑积水早期行脑室外引流术，后期行侧脑室-腹腔分流术。 1.4 预后GOS分级治疗效果和预后的评价，根据格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale,GOS）分级：良好12例，中度残疾11例，重残8例，植物生存4例 ，死亡17例。 2 讨论 颅脑损伤后连续动态头颅CT扫描是早期诊断颅脑损伤后恶化因素主要措施，外伤性进展性颅内血肿、急性弥漫性脑肿胀、创伤性脑死、创伤性脑积水是导致颅脑损伤患者