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“责任中国”2011公益盛典 报 名 表 申报奖项 □公益人物奖 □ 公益行动奖 □ 公益组织奖 *公益行动奖、公益组织奖填写： 组织机构/行动项目名称 机构组织/行动项目会员人数 参加组织/行动项目的总人次 *公益人物奖填写个人信息，公益行动奖、公益组织奖填写项目/组织负责人信息 姓名 性别 手机 邮箱 传真 电话 网站/博客/微博 网站/博客/： 微博： 组织/个人地址 （邮编 ） 个人何时开始 参与公益活动 参与公益活动 时长（小时） *公益人物奖、公益行动奖填写： 个人/行动项目 所属组织机构 *以下内容均需填写，请根据提示以及所申报奖项针对性回答 机构类别 （请选其一） □ 民政部门注册的公益组织 □ 工商部门注册的公益组织 □ 未注册的公益组织 □ 不属于任何公益组织 *未注册组织与无组织报名须有推荐人（含政府机构、已注册组织、业界专家学者、传媒人士等） 组织/项目/个人开展或参与的活动类别（可多选） □ 扶贫赈灾 □ 教育和科学 □ 生态环保 □ 卫生健康 □ 劳工和流动人口 □ 社区发展 □ 文化艺术 □ 社会企业 □ 助残养老 □其他（请填写）