侵袭性肺部真菌感染患者的护理1概要.ppt

侵袭性肺部真菌感染患者的护理 概述 侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升 造血干细胞移植（HSCT） 实体器官移植的广泛开展 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用 各种导管的体内介入、留置等 IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一 长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术 美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641 定义 侵袭性肺部真菌感染 （invasive pulmonary fungal infections, IPFI） 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染 原发性 继发性 引起IPFI常见的真菌主要是: 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等 念珠菌属是最常见的分离菌株一项关于血液感染的全国监测研究 诊断标准 宿主因素 外周血中性粒细胞减少， 中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续 10 d； 体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一： ①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。 临床特征： 主要特征： ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约10?15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。 次要特征： ⑴肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。 微生物学检查： 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）； 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性； 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性； 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 　　 IPFI防治策略 临床处理程序与策略 IPFI的临床处理程序 原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。 继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。 一般预防 有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节 无发病时应注意保护环境 一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药 病例 患者，女，21岁，因胸痛半月余，咳嗽伴咽痛5天，门诊以“肺炎待查”收入院。患者于半月前无明显诱因出现胸痛，于当地医院就诊。行CT示“右下肺炎性病变”，给予氨苄西林/舒巴坦钠治疗后胸痛未见明显好转。5天前患者出现咳嗽，为干咳，伴咽痛，遂收入院。患者既往身体健康，起病以来精神正常，大小便正常，体重无明显改变。 一、诊疗过程中的临床护理 （一）入院时 1、诊疗情况 入院后查体：体温36.1℃、脉搏96次/分、呼吸20次/分、血压116/82Hg，神志清楚，步行入院，情绪焦虑。诉右侧胸痛，为牵涉性痛，吸气时疼痛加剧，休息时能缓解，伴咳嗽、少痰，咽痛。听诊右下肺呼吸音低，可闻及少许湿哕音，心律齐。咽部充血明显。诉夜间睡眠差。入院后血常规示白细胞7.28X109/L,中性粒细胞百分比69.6%，红细胞沉降率为25mm/h。给予抗炎、化痰治疗，并完善相关检查。 2、护理评估 患者出现胸痛、咳嗽咽痛等症状，情绪焦虑，睡眠差。 一、诊疗过程中的临床护理 （一）入院时 3、护理思维与实施方案 （1）疼痛：咽痛、胸痛 病情观察：患者出现右侧咽痛及胸痛，经休息胸痛可缓解，根据主诉疼痛的程度分级法