司法鉴定人执业登记申请表幻灯片.docVIP

司法鉴定人执业登记申请表 申 请 人 拟执业机构 填表时间 中华人民共和国司法部监制 填 表 说 明 一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。 二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。 五、本表一式一份。纸质版交南宁市怡滨路6号，广西政务服务中心三楼司法厅窗口。同时提交电子版至sfjdglc@126.com。 姓 名 性 别 照片 （2寸免冠 蓝底彩照） 出生年月 民 族 身份证号 政治面貌 工作单位 参加工 作时间 通讯地址 邮 编 联系电话 传 真 现任专业技术职务 及任职时间 从事何种专业 技术工作 专业技术职务任职资格取得时间及审批机关 现（兼）任行政 职务及任职时间 参加何种学术团体任何职务、有何社会兼职 懂何种外语、 达到何种程度 主 要 学 历 起止时间 学校 专业 学制 学位 与司法鉴定工作相关主要工作经历 起止时间 单 位 从事何种专业技术工作 专业技术职务资格 主 要 专 业 技 术 业 绩 情 况 起止时间 专业技术工作名称 （项目、课题、成果等） 本人起何种作用（主持、参加、独立） 完成情况及成果 申 请 执 业 类 别 执业分类名称 申 请 理 由 司 法 鉴 定 人 执 业 机 构（或申报单位）意 见 负责人签字 公 章 年 月 日 兼 职 司 法 鉴 定 人 所 在 单 位 意 见 负责人签字 公 章 年 月 日 设 区 市 司 法 局 初 审 意 见 负责人签字 公 章 年 月 审 批 机 关 意 见 负责人签字 公 章 年 月 日 核定的执业机构 核定的执业类别 核定的执业方式 （专职或兼职） 核定的执业证号 居民身份证复印件 身份证正面 （复印件） 身份证反面 （复印件） 专业技术职称、行业执业资格、学历证书 专业技术职称、行业执业资格、学历证书 封面 （复印件） 专业技术职称、行业执业资格、学历证书 内页 （复印件） 符合特殊行业要求的相关资格证书 　（即从事文书鉴定、痕迹鉴定等应具有相应的资格证书，如从事文书鉴定、痕迹鉴定的应分别具有文件检验工程师、痕迹检验资格，相关证书要提供证书封面及记载有内容的内页复印件。） 符合特殊行业要求的相关资格证书 封面 （复印件） 符合特殊行业要求的相关资格证书 内页 （复印件） ×××同志从事与司法鉴定相关专业工作经历 证 明 ×××同志为副主任医师，××年毕业于××医科大学临床医疗系，获学士学位；××年毕业于××医科大学研究生学院；××年—××年在××市××人民医院，从事临床医学工作；××年××月任科主任，院长等职；××年××月—××年××月参加司法部举办的法医专业培训班学习。曾先后在英国、美国血液研究院学习进修，从事输血研究工作近×年，掌握了血型遗传多态性检测、血型基因鉴定和应用、亲子鉴定和个体识别等领域的分子生物学理论及相关前沿技术，并开展了大量的实践应用工作。在××司法鉴