医学资料-危重病人营养能量与底物计算.ppt

危重病人营养支持指导意见（草案） 2006年5月 内容 能量补充的原则 能量及营养底物的计算 临床案例 营养不良发生率 住院患者营养不良发生率为15%～60%。 年龄大于75岁的高龄患者更为明显，营养不良的发生率可高达65%。 ICU患者营养不良发生率在40%左右甚至更高 。 临床营养支持 肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径） 肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径） 接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 危重病人营养支持指导意见 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 （C级） 能量补充原则 “允许性低热卡”原则 早期“允许性低热卡”的能量供给原则，目的是在提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱，及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症及肝肾功能损害等 危重病人营养支持指导意见 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。（C级） 主要营养素及其应用原则 （葡萄糖） 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根据糖代谢状态进行调整，每天需要量100g，一般4mg/kg?d为宜。 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。特别是对合并有呼吸系统损害重症病人，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。 主要营养素及其应用原则 （脂肪乳） 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50％；摄入量可达1-1.5g/kg?d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。 主要营养素及其应用原则 葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50 主要营养素及其应用原则 （蛋白质） 正常成人每日蛋白质基础需要量为0.8-1.0g/kg，在疾病态下机体对氮的需求增加，供给量一般每天1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮(16%蛋白质，系数6.25，6.25g蛋白质相当于1g氮)0.20-0.25g/kg?day；热氮比(非蛋白热能和氮的比值) 100-150kcal:1gN EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量 谷氨酰胺-组织特殊营养素 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于“全合一”营养液中输注。 有关Gln对预后影响的三项I级和三项II级的临床研究显示，添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用。另一些临床研究表明，0.35g/kg·d的Gln摄入可降低感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般5～7天。 推荐意见1: 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 肠内营养（EN） 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B 级） 肠内营养途径 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级） 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留