2016年护理质控标准.docVIP

住院病人护理质量考核标准（200分）（讨论稿） 项 目 考核内容 分值 评分 扣分 分级护理 100 分 床单位(8分) 床单位清洁①；平整②；无污迹③；终末消毒质量达标④。 4 一处不符-1分 床头桌清洁、整齐①；床下无杂物②。 4 一处不符-2分 病人护理到位(24分) 有护理级别标识①；患者的护理级别与病情相符②；病人着病员服③；病员服整洁、无污迹④。 8 一处不符-2分 面部清洁①；胡须短②；头发清洁③；整齐④；无异味⑤；皮肤⑥；会阴清洁⑦；及时解决二便问题⑧。 8 一处不符-1分 口腔清洁①；无残渣②；无异味③；手④；足清洁⑤；指⑥(趾)⑦甲平整、无污迹⑧。 8 一处不符-1分 导管护理(8分) 导管妥善固定①；管壁清洁②；无扭曲③；标识清楚④。 4 一处不符-1分 导管保持通畅、连接正确①；引流袋不落地②。 4 一处不符-2分 压疮预防（20分） 有压疮诊疗护理常规①；方便查阅②；有压疮风险评估与报告制度③；工作流程④；案例分析及改进措施⑤；无压疮发生时每月分析一次有记录⑥。 6 一处不符-1分 病人入院有压疮风险评估①；正确使用Braden评分表②；Braden评分≤12分有上报③；有预防措施④；及效果评价⑤。 10 一处不符-2分 床旁翻身卡记录正确①；功能体位放置准确②。 4 一处不符-2分 安全 护理 (30分) 有防范跌倒、坠床相关制度①；安全措施②；警示标识③；处置及报告程序④。 4 一处不符-1分 病人入院时有跌倒、坠床等风险评估①；能正确使用Mores评估表②；评分25-45分时采取标准防止跌倒措施③，评分≥45分时采取高危防止跌倒措施④。 4 一处不符-1分 严格执行查对制度①；及患者身份识别制度②；患者佩戴腕带③；有确认身份操作流程④；护士知晓并正确使用腕带识别患者身份⑤；采用姓名+住院号识别身份⑥。 6 一处不符-1分 严格执行输血规范①；双人查对签名制度②；观察记录输血过程，确保准确无误③；护士长或质控员核对签字④；有输血反应处理预案⑤；报告及流程⑥。 6 一处不符-1分 病人治疗准确、及时①；保持呼吸道通畅，有效清除痰液②；保证进食及安全③。 6 一处不符-2分 危重病人、大手术病人有转运交接程序和记录①；使用的抢救用具、器械运作良好②。 4 一处不符-2分 病情掌握（10分） 按分级护理要求巡视病房①；观察病情②；解决病人需求③；发生异常及时汇报处理④。 4 一处不符-1分 掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理措施、心理护理①；了解并发症②；潜在危险及预防措施③。 6 一处不符-2分 健康教育 50分 按入院①；住院②；术前③；术后④；康复⑤；出院等分时段及时进行健康教育⑥。 6 一处不符-1分 入院做自我介绍①；及时介绍住院环境②；制度③；及防跌倒、坠床④等安全知识，并记录⑤。 5 一处不符-1分 住院期间介绍各种化验检查的目的及注意事项①；相关疾病健康知识②；及用药知识③。 6 一处不符-2分 术前介绍手术①；麻醉前用药目的及配合②；给予饮食指导③；做好胃肠道④；皮肤准备⑤；及留置管道知识介绍⑥。 6 一处不符-1分 术后做好卧位①；饮食选择②；及注意事项的指导③；讲解手术切口的护理配合方法到位④；做好心理⑤；功能锻炼等康复指导⑥。 6 一处不符-1分 出院做好延伸服务：饮食①；活动②；用药③；伤口护理④；办理出院手续及复诊时间等⑤。 6 一处不符-1分 应用静脉留置针①；PICC导管穿刺②；约束带③；微量泵等告知到位④。 4 一处不符-1分 患者或家属了解各时段健康教育的相关内容并遵照执行①；效果满意②。 4 一处不符-2分 健康教育表格填写准确①；质控记录及时②。 4 一处不符-2分 转科患者健康教育规范落实 3 护理文书50分 电子体温单(8分) 电子体温单信息及时准确录入①；转科患者及时标注②。 2 一处不符-1分 新入①；转入②；手术③；危重④；体温37.5℃以上患者⑤按要求测画。 4 一处不符-1分 39℃以上患者有降温标识①；并按要求测画②。 2 一处不符-1分 医嘱单(10分) 皮试医嘱有执行时间①；结果②；双人签全名③；阳性结果用红笔填写“+” ④；并做好标识(病历、床头)，高敏患者标识到位⑤。 10 一处不符-2分 护理记录(28分) 眉栏齐全①；页数准确②；日期、时间准确规范③；无错别字④。 4 一处不符-1分