2、质量管理核心制度解读及监管2.pptVIP

制度七.术前讨论与审批管理  所有手术均需经过一定程序审批，按照医院手术权限的规定由能胜任该技术的医师担任。手术审批程序如下：1、新开展手术：须报医务处审批。遇特殊或重大问题，医务处向主管业务的副院长请示。2、复杂疑难手术、风险特别大的手术，由科室把关，科主任审批，报医务处备案。3、一般手术由病区主任或具有副高职称以上的带组组长按医院手术权限规定审批、安排（不设病区主任的科室由分管病区的主任或副主任审批），实习医师不能担任主刀。进修医师经科室考核，根据其技术水平、技术职称由科室决定其手术权限。4、急诊手术一般由值班的最高年资的医师审批，超手术权限病例、特殊病例应逐级上报审批。 （一）手术审批  1、术前讨论：（1）择期手术均应进行术前讨论，讨论内容：术前诊断、手术指征、手术名称和方法、手术步骤、麻醉方式、手术中应注意事项、术中及术后可能发生的问题和处理预案、手术分工等，并将讨论意见记入术前小结。重大复杂手术及新手术应由科主任主持讨论，应请麻醉科、手术护士等有关科室及医务处参加。 （2）麻醉科应对重危患者和疑难病例进行麻醉前讨论，必要时参加病房手术前讨论，提出麻醉方案（包括麻醉人员的安排、麻醉前准备、麻醉方法和药物选择、预测可能发生的困难、并发症及预防措施）。 （二）术前讨论、谈话及麻醉访视 2、术前谈话： 经科内术前讨论后，确定进行手术的，由手术医生（主刀或一助）与患者或患者的法定代理人进行谈话，详细说明手术目的、方法、预后，术中可能遇到的情况、手术意外及并发症，在取得他们充分理解的基础上，由患者或患者的法定代理人在知情同意书上签字。对于不宜手术的病人也应谈话告知。 凡未取得患者或患者的法定代理人知情同意的病例不得进行手术。在病情危及生命必须立即手术，又来不及征得委托人同意的情况下，如病人神志清醒可由病人自己签字；特殊情况下，可由科主任或值班最高年资医师决定并报医务处备案（夜间、节假日报总值班备案）。3、麻醉访视： 麻醉科医师在麻醉前应对患者进行术前访视，与患者或患者的法定代理人进行谈话，在他们充分理解的基础上，签署“麻醉知情同意书”。术后麻醉医师要进行访视并作好记录（详见《麻醉访视制度》）。4、术后讨论： 手术中发生困难、发生意外的病例，应由科主任主持全科讨论，总结经验教训，必要时请医务处参加讨论。 1、术前医嘱应于术前或假日前一天查房时开出，内容包括手术名称和时间，拟采用麻醉方式，术前用药及特殊准备，必要时应写明术前准备皮肤范围及需手术室护士协助准备的特殊器械；如需病理冰冻切片，应在手术前一天上午填写在手术通知单上，由手术室通知病理科。手术室必须按常规和具体要求做好手术的器械和敷料准备工作（包括特殊器械及材料的消毒等）2、择期手术通知单应于术前一日中午12时前送交手术室，周一手术通知单应在上周五中午12时前送交手术室，如遇二日以上假期时，节后第一天手术安排应在假日开始前一日中午12时前交送手术室（急诊手术除外）。急诊手术由手术科室事先通知手术室做好准备。3、护士按照术前护理常规，执行好术前医嘱。4、主刀手术的医师应在手术前（一般病人于手术前一日，急诊病人于手术之前）做好最后一次的术前检查、核对。 （三）术前准备 1、手术中遇有疑难问题时，应请示上级医师；术者在疑难问题未得到解决，或未得到上级医师明确指示时，不能继续手术。2、任何手术，均由手术中年资最高的医师负主要责任（不论该年资最高的医师是否担任主刀、指导），下级医师必须服从上级医师。如果下级医师不服从上级医师，上级医师有权立即采取果断措施（包括停止该下级医师的手术权）。3、手术中如发生意外情况，应立即向科主任及医务处汇报。4、术中发现病员病情与术前诊断不符及其它异常情况，应及时请示上级医师；如决定改变手术方案，要向患者法定代理人、家属通报，改变手术方案必须征得同意、签字后才能进行。 （四）术中请示通报制度 八.医院手术分级与管理制度 按照《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，为切实落实文件精神，做好手术分级管理的组织实施工作，特制订本规定。  各手术科室按照以上手术分级设置各级医生的手术权限并进行动态管理，同时报医务处。医务处和各临床科室定期进行院科二级考核和动态管理。 手术按照风险性和难易程度不同，分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 手术医师手术权限评价、授权与再授权的规定 医院制定对手术医师的手术权限评价、授权与再授权的规定，并