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浅议定点医疗机构对医疗保险费用有效控制【摘要】医疗保险费用增长过快具有多方面原因，其控制需要政府、医疗保险机构、定点医疗机构和参保者多方共同努力，但医疗机构在其中起着关键性的作用。医疗机构应积极实施有效控制，发挥其应有作用，切实减轻群众就医负担。 【关键词】医疗机构；医保费用；有效控制 中图分类号：F84文献标识码：A文章编号：1006-0278(2012)05-050-01 医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是一项关乎亿万百姓切身利益的民生工程。我国的基本医疗保险体系由四个参与体构成，即政府部门、定点医疗机构、参保者、医疗保险机构。其中，医疗机构是医疗保险制度实施的主要载体，医疗保险的各项政策规定，只有通过医疗机构的贯彻落实，才能传递给参保患者，因此，医疗机构是医疗保险制度运行和管理的关键环节，也是医保改革矛盾的聚焦点。当前，医保改革中的一个难题就是如何使医疗费用增长过快的现状得到有效控制，这将直接影响到医保基金的收支平衡。定点医疗机构作为医疗控费的主体，理应积极探索，在提供优质医疗服务的同时，有效控制医疗费用，提高医保基金使用效率，切实减轻群众就医负担。 一、当前医疗保险费用增长过快的现状及原因分析 进入21世纪以来，随着我国老龄化进程日益加快、医疗技术日新月异发展、收入水平越来越高而带来医疗需求的提高和以慢性病为主的疾病谱的变化，导致我国医疗保险费用的急剧上升。据有关资料，近年来我国医疗保险费用增长速度很快，平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，超过了居民收入增长的幅度。医疗保险费用增长过快的原因具体来说有以下几方面：其一，医疗机构的市场化在一定程度上诱发了医疗费用的增长。在市场经济环境下，由于政府对医院补偿机制的缺失，医院要生存和发展，必须依靠提供有偿服务来维持。生存的压力使得医院必然想法设法创收，在医疗过程中往往采取过分检查、开“大处方”、 提供超标准治疗等手段诱导患者过度消费，其结果必然造成医疗费用非理性地上涨。其二，科技进步导致费用增长。科学的不断进步使得医疗设施、诊疗项目和药品不断更新和增加，这些新检查新药品在医院的广泛使用极大地提高了医院的诊治水平，能为患者提供更好的服务，但同时也使得整体医疗费用增长。其三，人口老龄化带来医疗费用日益加重。中国老龄人数占世界首位。截至2011年末，我国60岁以上老年人口1.85亿人，占总人口的13.7%，人口老龄化形势严峻。另据中国老龄科研中心2011年的一项调查显示，中国60岁以上老年人余寿中有三分之二时间处于带病生存状态。老龄人口的不断增加，加上带病率高，加剧了医疗费用的上涨。其四，经济增长引起对医疗需求的扩大。随着经济的发展和群众物质生活水平的提高，人们的医疗保健意识不断增强，对医疗的需求明显增加，从而造成医疗费用的增长。其五，疾病谱改变导致费用不断增长。新世纪卫生保健状况最大的变化就是人类疾病谱的改变，原来影响人类健康的传染性疾病逐步被冠心病、糖尿病、肿瘤等慢性非传染性疾病所代替。这些慢性病诊疗手段复杂，而且病程较长，因此，治疗费用昂贵，不可避免地造成医疗费用增长。 二、定点医疗机构控制医疗保险费用的对策 医疗保险费用增长过快具有多方面原因，其控制需要政府、医疗保险机构、定点医疗机构和参保者多方共同努力，但医疗机构在其中起着关键性的作用。医疗机构应积极实施有效控制，发挥其应有作用。 （一）转变观念，树立控费意识 在医疗保险制度实施过程中，医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用。医院要加大医保政策宣传力度，对全体医务人员加强政策培训和职业道德教育，只有医务人员掌握医保政策，树立正确的服务理念，才能规范医院医保管理，剔除不合理医疗费用，更好地服务于医保患者。医院管理者也必须转变思想，摒弃简单的逐利行为，处理好全局利益与局部利益的关系，发挥医院在控制医疗保险费中的“龙头”作用。 （二）强化医院医保管理，规范医疗服务行为 这是合理控制医疗费用增长的基础。医疗费用发生于医疗服务的全过程，为此，医院首先必须将医保的管理纳入整体管理系统中，做到组织落实、措施到位，加强环节管理，健全和完善考核机制，并与医务人员的奖惩挂钩。其次，加大考核力度，督促医务人员做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，以达到减轻患者不合理费用负担和医院医保总额超支的压力。再次，安排医疗专家对医保病例进行自我检查，把检查中存在的医疗和医保问题及时反馈给临床，督促修正。 （三）加强成本核算与控制，建全医保结算数据分析反馈制度 随着卫生服务市场竞争机制的逐步形成，以及医疗保险制度改革的深入，医院应充分重视成本核算这一经济管理手段，通过建立健全医疗成本核算制度，增收节支，实现自我积累、自我发展，并尽量减少病人的医疗费，以有效的控制医疗成