老年冠心病患者椎管内麻醉发生频发房性期前收缩1例.docVIP

老年冠心病患者椎管内麻醉发生频发房性期前收缩1例【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0597-01 1 病例 患者，男，75岁。因发现双下腹可复性肿块20余年，右侧加重伴嵌顿2天入院,准备行双侧斜疝疝囊高位结扎+无张力修补术。既往5年前行心脏支架手术。 体格检查：体温36.5摄氏度，脉搏65次/分，血压138/85mmHg，呼吸20次/分。急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿罗音。心率65次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。右下腹肿块突入阴囊，平卧或按压不能回纳，左下腹肿块未突入阴囊，平卧或按压能回纳。脊柱四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。 辅助检查：血常规、血生化、出凝血检查、心脏彩超和胸片未见明显异常，心电图示窦性心率、T波改变，动态心电图示窦性心率、偶发房早。 患者于2012年4月29号8：00入手术室，神智清，治疗配合。给予开放静脉，接好监护仪，测基础生命体征：心率60次/分，血压156/90mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度98%。8:15开始麻醉，麻醉方法为硬脊膜外腔阻滞，穿刺方法为侧入法。患者吸氧，取左侧卧位，穿刺顺利，向头置管，保留导管3cm，完成穿刺后，改平卧位。注入2%利多卡因3ml试验剂量，观察5分钟后测试平面（T8~L4），追加0.5%罗哌卡因8ml，观察10分钟后再次测试平面（T8~L4），满足手术要求。测基础生命体征：心率75次/分，血压112/75mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度99%。8:50开始手术，手术开始后10分钟出现频发房性期前收缩，约30次/分。询问患者，无胸闷、气促、头晕、呼吸困难等不适，测基础生命体征：心率75次/分，血压103/60mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度99%。给予间羟胺0.5mg缓慢静注，然后继以0.15mg/min微泵维持。1分钟后心律转复，测基础生命体征：心率56次/分，血压138/89mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度99%。手术历时3小时，术中患者生命体征平稳，输平衡液1000ml，于9:00追加0.5%罗哌卡因5ml，术后患者安返病房。术后访视患者，2小时后麻醉开始消退，肢体活动恢复良好，无椎管内麻醉并发症发生，7日后患者平安出院。 2 讨论 冠心病病人的心律失常往往是由心肌缺血引起，麻醉及围手术期如果心肌缺血加重常使之恶化。心律失常的处理中，一个严重或者有时是灾难性的错误就是仅依赖心电图而忽略了病人及心律失常所引起的问题。处理病人一定要考虑到麻醉、通气的影响（低血压、高血压、电解质异常等）。麻醉的深度可能是一个主要的原因，至少为心律失常的原因之一。在药物治疗心律失常之前，必须排除这些因素。在决定治疗方案之前，也要认识心律失常对血液动力学的影响。 麻醉及围手术期心肌缺血，氧供、耗失衡的原因主要为血液动力学因素和非血液动力学因素，而又以前者更为重要。围手术期心肌缺血的预防重于治疗。如果心肌缺血是由血液动力学因素引起，首先应提高冠状动脉灌注压，减慢心率。如果心肌缺血是由于冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药。冠脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间。正常情况下，冠脉血流的自动调节有一压力范围（50-150mmHg），但冠心病病人其自动调节的压力范围下限大幅度上扬，故围手术期的血压应维持较高水平，尤其对合并高血压者更应如此。动脉压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高虽可增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供，但也增加氧耗。术中、术后血压的剧烈波动对心肌的氧供、耗平衡极为不利，围手术期应维持血压稳定。由于冠脉血流量主要在舒张期，故舒张时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此，围手术期避免心率增快，不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。 3 结语 冠心病为心脏病病人非心脏手术最多见的病例。术前应根据病人心脏的情况以及心肺功能的代偿情况预测手术与麻醉的危险性，并决定麻醉的方式。麻醉期间除采用麻醉药维持适宜的麻醉深度外，还必须合理应用血管活性药物以稳定血流动力学，避免心肌缺血、心肌梗死等危及生命。围手术期应力争达到的主要目标是：（1）预防或减轻交感神经系统的活动增强，以降低心肌的耗氧量。（2）维持适宜的冠状动脉灌注压。 参考文献 [1] 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编．现代麻醉学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2004 [2] 刘向东．老年患者手术中椎管内麻醉的应用体会[J]．临床合理用药，2011,4（12B）：102 [3] 杨爱民．椎管内麻醉后低血压的预防措施[J]．中外健康