医院管理中的伦理困境与选择(修改)09-06-13概要.pptVIP

医院管理中的伦理困境与选择 刘俊荣 教授 　　 　　　广州医学院人文社科学院院长 　　 卫生部医师资格考试命题专家 　　 广东省医学会医学伦理学分会副主委 　　 广东省医院协会医院伦理专委会副主委 　　《中国医学伦理学》杂志副主任、编委 一、医学的“能够”与道德的“应当” 人曽杂合体 人工多胎妊娠 单身女性辅助生殖 人类生殖性克隆 问题： 医学能够做的是否就可以做，或应当做？ (一)概念及表现 所谓过度医疗，是指由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。过度医疗主要表现在医务人员对病人疾病的过度检查和过度治疗。 过度检查是指医务人员在诊断病人疾病的过程中，盲目扩大检查指征，如冠状动脉造影、CT检查；能用简便、便宜的检查手段确诊，却采取了复杂的、昂贵的检查手段；能用1-2项检查确诊的，却用多项检查印证；能在门诊进行检查的病人，却收入住院检查等等。 过度治疗是发生在医务人员治疗疾病的过程中，对能够自愈的病人，给予医疗干扰;扩大手术适应症或手术的范围，如冠心病的介入治疗、肿瘤手术；可以在门诊手术的疾病，却收人住院手术；少量、常用、国产的药物能达到治疗目的的，却用多种、贵重、进口的药物；对临终病人、甚至脑死亡而仍有心跳的病人进行无效、甚至是不惜一切代价的抢救治疗等等。 资料：临床实践表明，尿毒症患者中只适应血液透析和腹膜透析两种方法之一的各占20%，其余60%的患者可采用其中任何一种疗法。从提高患者生活质量、方便治疗、降低医疗费用等角度综合考虑，例如腹透患者可在家中自行治疗，一年的费用可比做血透节省1-2万元，因此对早期尤其是肾功能残存的尿毒症患者更宜采用腹透法，但在我国治疗尿毒症中采用血透与腹透两种疗法的比例为9 :1 ,而国际上的比例大致为1:1。 (二)过度医疗的实质 过度医疗与最优化原则有相似之处，似乎都是医者在为患者选择最好的医学服务，甚至过度医疗在一定时间内还十分容易赢得患方的首肯和满意，被认为是服务态度好、质量高，而认真坚持最优化原则很可能不被理解，甚至招致非议。但是，无论从动机来看，还是从手段的选择和效益分析来看，过度医疗都不符合临床伦理。 一位中学教师给上海市卫生局局长的来信说：“医生和护士对我都很好，但是他们反复抽血检查让我难受。我知道他们这样能多拿提成，所以我跟医生讲我是公费医疗，检查你尽管做，血就不要抽了！局长先生，一个人在公共汽车上拿了别人的东西会被当成小偷，像这样多拿了我的钱又抽了我的血算什么？” 湖南娄底市中心医院 过度医疗案 (一)概念及情形 所谓放弃治疗，是指对不可治愈的晚期患者或能维持呼吸、心跳，但生命质量极度低劣且不能复苏意识的患者，不再给予人为地延长生命的治疗。 临床实践中，患者或家属要求放弃治疗的原因不外两个方面，一是为了减少巨额且治愈无望的医疗花费，二是为了尽快结束病人极度痛苦且治愈无望的生命。目前放弃治疗的病人主要包括：①晚期癌症病人；②脑死亡、植物人、深度昏迷且无恢复意识可能的病人；③多脏器衰竭的晚期病人；④特重度烧伤病人；⑤具有严重缺陷的新生儿。 (二)主要措施 放弃治疗的措施主要有：①放弃针对消除原发病采取的治疗；②放弃针对生命垂危采取的抢救措施；③放弃由于疼痛采取的止痛措施；④放弃维持生命的基本补给措施。 为了避免延长患者治疗无望的痛苦和不必要的卫生资源耗费，放弃针对消除原发病及垂危生命而采取的无效治疗措施是无庸置疑的。但是，是否应当放弃止痛或维持生命的基本补给措施则需要具体分析。 例如，对于晚期癌症病人来说，止痛无疑是一种善行，但止痛药物的长期使用又可引起药物上瘾，从而给病人带来新的痛苦。至于放弃生命基本补给的措施，则有悖于医学救死扶伤的人道宗旨；而给予或维持生命补给，又会延长垂危病人痛苦的生命，这也与医学的服务宗旨相悖。如何处置？ (三)伦理准则 1.科学认定准则 美国心脏学会和急症心脏护理学会的建议，在处于下列情况的末期患者的最后阶段离弃治疗是正当的：①当患者保持无意识状态时；②当患者继续治疗的经济负担超过任何好处时；③当公认的科学数据提示成功复苏的机会相当遥远时。 问题：是否无效治疗都应当放弃？ 仅仅是治疗无效或治愈无望都不能作为放弃治疗的根据，必须对种种无效作出具体的分析。治愈无望可以发生在很多病人身上，如许多心脑血管病人，许多糖尿病病人，许多心力衰竭和呼吸衰竭病人，都是不能治愈的，但他们显然不能放弃治疗。 严格地说，任何治疗都不是无效的。只要呼吸心跳没有停止，任何处置都会产生一定的效果，只不过所产生效果的临床意义不同罢了。在无效的判定上，必须从原发病的消除、死亡的延迟、费用的消耗、病人的痛苦减轻、生命质量的低劣等多方面综合考虑，才能作出合理的判断。 经最大努力，仍不能阻止病人可能于近期死亡，不能消除病人的极度痛