肝硬化腹水诊治进展.ppt

暨南大学附属第一医院消化科 汤绍辉;肝硬化腹水是晚期肝硬化常见的并发症，是终末期肝病的共同病理变化，肝硬化初次诊断后10年内腹水发生率超过50%，而并发腹水的病人其3年生存率不足50%。腹水形成后既影响病人生存质量，又增加水电解质紊乱、自发性腹膜炎、肝肾综合征等风险，是预后不良的一个指标。随着对肝硬化腹水发病机制的深入研究，国际腹水协会已更新了肝硬化腹水的诊疗指南。;一、腹水的分类与定义 1. 单纯性腹水：指无感染及肝肾综合征并存的腹水。分为3度： (1)轻度腹水：仅能通过腹部B超检查发现的腹水。 (2)中度腹水：中等度的对称性腹部膨隆。 (3)大量腹水：显著的腹部膨隆。 2. 顽固性腹水：指经治疗后腹水不能消退，或治疗有效后腹水很快复发。又分为: (1)利尿剂抵抗性腹水:是指对限制钠的摄入(5.2g盐/d )和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d)无效的腹水。 (2)利尿剂难治性腹水：是指由于利尿剂引起的副反应而使利尿剂不能达到最佳剂量，造成腹水难以消退的腹水。 在临床上有5％～10％的肝硬化腹水属于顽固性腹水 ;二、腹水的诊断 腹部B超检查对确定腹水具有肯定价值。对腹水病因的诊断，一般以腹水性质(漏出或渗出性)加以推断，腹水总蛋白≥25g/L为渗出液，25g/L为漏出液，但是这种方法存在一定的缺陷。目前，推荐测定血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)，SAAG≥11g/L为门静脉高压性腹水，SAAG11g/L为非门脉高压性腹水，也就是炎症和腹腔肿瘤所致的腹水，诊断价值优于腹水总蛋白测定。如果腹水多形核细胞计数≥0. 25×109 /L且能除外继发感染，应诊断为自发性腹膜炎。;三、腹水的治疗 1.卧床休息：卧床休息可增加肾血流量及肾钠排泄而有利尿作用。 2.限制钠水的摄入：钠盐的摄入量应该控制在5.2g盐/d，通过限钠饮食，可以使10%～15%的病人腹水消退。如血钠低于130mmol/L，应严格限制水的摄入，每日1000ml以内，应用利尿剂后需要控制饮水量，以免造成稀释性低钠血症，后者是肝硬化预后不良的标志之一。 但过度限钠严重影响病人食欲，对于改善病人营养状态是极其不利的。近年来，临床实践中发现长期限钠对肝硬化腹水消退并无帮助，不仅在一定程度上导致或加重病人低钠血症，而且增加各种并发症的发生率。 ;3. 利尿剂的使用:目前常用药物为螺内酯(安体舒通)和呋噻米(速尿)。双氢克尿塞使肾血管收缩,肾小球滤过率降低和心排量减少,还使肾小管ＮＨ+分泌减少及尿素氮增高,易诱发肝肾综合征和肝昏迷,故目前已很少用于肝硬化腹水的治疗。目前仍推荐螺内酯和呋塞米联合，可起协同作用，并减少电解质紊乱。具体用法：螺内酯100mg/d和呋塞米40mg/d开始，顿服，4-5天如疗效欠佳，剂量可逐渐按比例（5:2）增加，最大剂量可达400mg/d和160mg/d，该疗法对90%的患者有效。 ; 阿米洛利可作为螺内酯的替代药物，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统无激活的患者尤其有效。新型的袢利尿剂如托拉塞米(torasemide)等较呋塞米效果好,但临床资料尚有限。 应用利尿剂时注意事项：一般从小剂量开始，防止过度利尿造成血容量减少，进一步引起肾功能损害、肝性脑病和低钠血症等。无外周水肿患者体重下降不宜0.5Kg/d,有外周水肿患者不宜1Kg/d。在用药过程中要注意用药的间歇与交替，间歇用药可使体液有时间重新平衡，有利于下一次利尿，同时又能减少药物的不良反应。所谓间歇用药，一般是采取隔日、隔2 d用药一次，或者用药4～5 d停2～3 d的方法。 ;4. 利水剂的应用：近年来研究证实，血管加压素(VP)在肝硬化合并稀释性低钠血症时起关键作用，针对VP抗利尿作用的利水剂能选择性增加水排泄而不影响尿钠排出，有望成为理想的治疗药物。 2009年5月美国FDA批准了首个高选择性的V2受体拮抗剂托伐普坦用于治疗充血性心衰、肝硬化及抗利尿激素分泌不足综合征导致的高容性或等容性低钠血症。托伐普坦疗效确切，治疗时不必限制水摄入，不良反应轻，有望在肝硬化难治性腹水患者中广泛使用。国内高倩用于充血性心力衰竭、肝功能衰竭伴腹水形成、慢性肾功能不全等低钠血症，结果显示对低钠血症患者有明显疗效，没有严重并发症及不良反应，临床应用简便且安全（2011年）。;5. 血管活性药物的应用: ①酚妥拉明：酚妥拉明能阻断肝内血管床及门静脉的α受体，降低门脉压力和交感神经兴奋性,扩张肾小动脉,增加肾血流量及GFR，产生利尿作用。 ②多巴胺:小剂量(2～5μg/kg.min)多巴胺作用于肾脏多巴胺受体,选择性扩张肾脏血管,增加肾血流量和GFR。临床上应用酚妥拉明、多巴胺及利尿剂联合静脉给药或腹腔内注射治疗难治性腹水