损伤编码方法与需要注意问题.docVIP

损伤的编码方法和需要注意的问题 2004-11-08 100028 北京市 煤炭总医院病案统计室 达汉玲 ? ? 在ICD-10中，损伤是一个较大而且复杂的一章。要做好这类疾病的编码，我们需要了解ICD-10对损伤的描述和要求，掌握它的编码方法，才能保证编码的准确性。首先我们要了解： ? 一、? 结构 在ICD-10第一卷中，损伤是按照损伤的类型分类的。损伤的类型由表浅到内部，损伤程度由轻到重分别为：浅表损伤、开放性伤口、骨折、脱位扭伤和劳损、神经和脊髓损伤、血管损伤、肌肉和肌腱损伤、挤压伤、创伤性切断、内部器官损伤、其它损伤。从排列顺序上讲，是按解剖部位由头到足的顺序排列，每个部位有十个类目：例如 S00---S09 头部损伤 S10---S19 颈部损伤 S20---S29 胸部损伤 …………. 而每个部位的十个类目分别是损伤的类型：0是浅表损伤，1是开放伤口，2是骨折，3是脱位扭伤和劳损，4是神经损伤，5是血管损伤……等等。 这一章类目的顺序是有规律的，每一个编码员一定要仔细阅读，熟练掌握和牢记这一章的结构，这是提高编码速度和准确性的基础。 ? 二、? 编码方法 编码的步骤，首先要选择主导词。损伤通常以损伤的类型作为主导词。如：“挫伤”“伤口”“骨折”“脱位”“破裂”“扭伤”等。 例：脑挫伤 查 挫伤 ---- 脑 S06.2 外部组织破裂以“伤口”作为主导词。 例：背部开放性损伤 查 伤口 ---- 背 S21.2 内部组织、器官破裂以“损伤”作为主导词。 例：肝动脉破裂，由于匕首刺伤 查 破裂 ----动脉 ---- ----创伤性 T14.5 核对一卷，此编码不正确。T14.5是指身体未特指部位的血官损伤。 再查： 破裂 ----创伤性 ---- ----肝 S36.1 此编码也不正确，S36.1是指肝脏破裂。 正确应 查： 损伤 ----血管 ---- ----肝 ---- ---- ----动脉 S35.2 核对一卷，编码正确。 通过上面的例子说明，主导词的选择和核对一卷是非常重要的。只有多做练习，才能熟能生巧。 ? 学会了编码方法之后还需注意： 三、? 编码规则 1.???????? 颅骨骨折伴颅内损伤时要分开诊断，并且选择颅内损伤作为主要编码。注意此规则与ICD-9相反。ICD-9是以颅骨骨折为主要编码。 例： 颅骨骨折伴蛛网膜下腔出血 正确为： 蛛网膜下腔出血 S06.6 （主要编码） 颅骨骨折 S02.1 （次要编码） 2.???????? 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码。 例：腹壁挫伤伴肾挫伤 正确为： 肾挫伤 S37.0 （主要编码） 腹壁挫伤 S30.1 （次要编码） 3.???????? 未特指开放性损伤者，按闭合性损伤编码。 4.???????? 本章部分类目含有选择性使用的第五位细目，它表明损伤是闭合性或开放性。0是闭合性，1是开放性。在我国它是要求必须使用的，而不再是选择性使用。 例： 胫骨干开放性骨折 S82.21 需要使用五位数细目的类目有： S02，S06，S12，S22，S26，S27，S36，S37，S42，S52，S62，S72，S82， S92，T02，T08，T10， T12，T14.2 5.???????? 多处损伤尽可能采用分开诊断，逐个编码的原则。并且以严重者为主要编码。 例：左肩挫伤，左前臂开放性伤口伴桡动脉断裂 正确为： 左桡动脉断裂 S55.1 （主要编