科研项目伦理申请-中山大学肿瘤防治中心.docVIP

中山大学肿瘤防治中心伦理委员会 科研项目申请书 中山大学肿瘤防治中心伦理委员会： 现有研究者发起的科研项目 ， 提出申请，现递上有关资料，请予以审批。 研究负责人 年 月 日 递交资料包括： 1. 科研项目方案（版本号及日期）；如是纵向科研课题，则提交项目申请标书 2. 知情同意书（版本号及日期） 3. 课题组成员表（如是纵向课题，不需提交此项） 4. 研究者简历 回 执 我中心伦理委员会已收到上述材料。 中山大学肿瘤防治中心伦理委员会 秘书： 日期： 以下模板仅供参考 研究者发起的科研项目试验方案 题目：方案版本号及日期：如：版本号 01，日期：×年×月×日 研究目的 立题依据 解释为何要进行该研究 阐述该研究设计的原理 该部分内容对评估研究风险至关重要 4. 研究设计研究流程 ： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向研究者提出。 参加本项研究是自愿的。背景（包括）（包括、预期参加受试者人数、过程与期限、检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。 隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。为确保研究按照规定进行，必要时，部门伦理审查委员会按规定可以在研究单位查阅您。如发生与相关的损，您可以获得治疗。可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者退出，的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。 如果需要其它治疗，或者没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，可以本项研究。 您可随时了解与本研究有关的信息资料，如果您有与本研究有关的问题，或您发生了损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过 （电话号码）与 （研究者或有关人员姓名）联系。知情同意书 我已经阅读了本知情同意书。 我有机会提问而且所有问题均已得到解答。 我理解参加本项研究是自愿的。 我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。 如果需要其它治疗，或者没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，可以本项研究。 我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。 ________________________ 受试者签名：_________________________ 日期：______ _年________月________日 我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。我证明他/她是自愿同意的。 研究者姓名：________________________ 研究者签名：_________________________ 日期：______ _年________月________日 （注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名） 科研项目课题组成员说明 项目名称： 基金类型： 课 题 组 主 要 成 员 姓 名 研究中分工 所在科室 签 名 主要研究者确认签名： 中山大学肿瘤防治中心 日期： 研究者简历 个人信息: 姓名： 姓 名 出生日期： 年年年年－月月 性别： 男/女 职称、职务： 联系地址： 广州市东风东路651号 中山大学肿瘤防治中心内科 联系电话： 86-20O), 86-20H) 传真： 86-20 E-mail: ××××@g