护理病历书写相关问题点评 护理部.pptVIP

护理病历书写相关问题点评;护理病历的重要意义作用;护理记录作用;护理病历 包括：体温单、手术护理记录、护理记录单（一般患者记录和危重病人记录单）、医嘱单的部分内容;体温单包括的内容;体温单质量标准;关于护理记录记录的重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。;何谓客观资料、何谓主观资料;何谓客观记录、何谓主观记录;书写护理记录的思维模式;如何保持护理记录的准确性;如何保持护理记录的完整性;如何保持护理记录的简明扼要;如何保持护理记录符合格式;护理记录书写的重点应是什么;护理记录中必须记录的内容;护理记录中应反映哪些问题;护理记录不应包括的内容;一般患者护理记录的书写要求;产前应记录孕次、胎次、产程、胎心宫缩情况等；产后要记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露、排尿情况等。 记录应客观、准确地反映病情变化、护理措施及健康教育的效果等。;首次护理记录书写的内容及层次;健康教育如何记录;住院过程记录包括的内容;转入、出护理记录的书写内容要求;危重患者护理记录的书写要求;首次护理记录规范样板;护理文书存在问题;不恰当的语言 嘱患者不能私子调节输液滴数（自行） 嘱患者勤翻身，防止褥疮发生（指导协助患者2小时翻身1次。） 嘱患者家属24小时留陪护（告知家属需留陪护人员 患者自行前往透视室，嘱其注意安全（必须有人陪同） 精神状态尚好，常规输液，缓解症状 记录不及时 室速为17：00发生，下一次记录却间隔了三天 医嘱禁食水，执行情况无记录 医疗记录9点患者压眶无反应，而护理记录8点描述神志恍惚，直至14点才描述神志不清，其间无神志描述。 入院时，尾部1×2cm患者颜面褥疮，已结痂，之后末再记录褥疮情况。 入院时患者颜面浮肿，恶心、呕吐。之后只写“恶心，呕吐”末再记录浮肿状况。 患者9日3PM经腹羊膜腔注射药物，11日上午10点分娩一体重2500g死胎;;其他 涂改、修改方法不正确签名不及时签名不识、内容空洞心电监测、只记录血压无心律、率等观察内容、伪造记录（不加思考或评空想想）缺项、漏项、字迹;Thank you for your listening!