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高雄市政府工務局「建造（雜項）執照審查作業」自主檢查確認表 掛號時間/文號： 聯絡人： 電話： 傳真： 起造人： 設計人： 地段地號： 等 筆 查核項目 ※符號說明： ☆必附 ◎依案件屬性檢附 建築師自主檢查 年 月 日 公會建築師勾稽 年 月 日 承辦人查核及審查 年 月 日 有 免 無 有 免 無 有 免 無 書件 、會辦 、套繪 、 土地權利證明文件 文件排列順序符合(依下列順序排列) ☆ 建造執照及雜項執照規定項目審查表 ☆ 建造執照及雜項執照加註注意事項表 ☆ 套繪圖 ◎ 會(簽)辦公文 ◎ 建照(戶數)申請統計表 ☆ 基地現場彩色照片及簽章(掛件前3天並標示範圍) ☆ 建造執照(雜項執照)申請書 ◎ 公司登記事項卡、法人登記證書影本 ◎ 起造人名冊(2名以上) ◎ 設計人名冊(2名以上) ◎ 監造人名冊(2名以上) ☆ 建築物(雜項工作物)概要表 　 　 　 　 ☆ 建築師委託書(自辦案件免附) ☆ 設計建築師簽證負責表(自辦案件免附) 　 　 　 　 ◎ 地基報告技師簽證負責表(5層以上或供公眾使用) 　 　 　 　 ◎ 結構設計技師簽證負責表 　 　 　 　 ◎ 設備技師簽證負責表 　 　 　 　 ◎ 地號表(2筆以上) 　 　 　 　 ☆ 地籍圖謄本 　 　 　 　 ☆ 土地登記（簿）謄本(自然人第一類及地號全部) 　 　 　 　 ◎ 繼承系統表及戶籍資料 　 　 　 　 ◎ 建物登記（簿）謄本 ☆ 土地使用權同意書(如部分使用應附同意使用範圍圖) ◎ 私設通路同意書及範圍圖 ◎ 使用共同壁協定書 ☆ 建築線指示(定)公文及申請書或免指定建築線函文(變更設計免附) ◎ 土地使用分區證明(免指定建築線案須檢附) ◎ 設計建築物挑空及夾層檢附A3縮圖(建築師簽章) ◎ 公寓大廈規約範本及共用部分、專有部分圖說 ◎ 開放空間管理維護執行計畫書 查核項目 建築師自主檢查 公會建築師勾稽 承辦人查核及審查 有 免 無 有 免 無 有 免 無 程序違建 ◎ 起造人擅自建造切結書 ◎ 建築師結構安全證明書 ◎ 施工進度表(建築師簽章) 使照 ◎ 原使用執照影本(增建、變更使用案) ◎ 原使用執照竣工圖(增建、變更使用案) 建築物用途 □農業設施 ☆ 農業設施容許使用證明 ☆ 本府農業局農業設施配置圖 □農舍 ☆ 農民資格審查文件 ☆ 農舍放流水規定同意書及放流水示意圖 ☆ 本府農業局經營計畫書及配置圖 ◎ 灌溉專用渠道管理單位或私有水體所有人搭排水同意文件 □工廠 ☆ 本府經發局環境影響評估認定函 ◎ 低汙染證明文件(特定農業區、一般農業區及鄉村區之丁種建築用地) □電影院 ☆ 新聞處或本府新聞局許可函 □國際觀光旅館 ☆ 交通部觀光局許可函 □住宅區設旅館 ☆ 本市觀光局許可函 □寺廟 ☆ 民政司或本府民政局許可函 □醫院 ☆ 衛生福利部或本府衛生局許可函 □補習班 ☆ 本府教育局籌設許可函 □加油站、加氣站 ☆ 本府經發局許可函及圖說 □爆竹煙火製造場所之儲存及販賣 ☆ 本府消防機關許可函 土地開發許可案 □山坡地 ☆ 水土保持計畫核定函或簡易水保申報書核定本 ◎ 加強山