心力衰竭和支气管哮喘患者的药物治疗方案分析..doc

　患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。 入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿2－3次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。 既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。 体格检查：BP160/110mmHg? P 110次/分 R 29次/分，体重79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间，据胸骨中线12cm，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。 实验室检查：血常规正常，血钾3.1mmol/L，血钠131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙转氨酶102U/L。????????????????????? `?? 胸片：提示少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见ST－T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张未期内径60mm，射血分数为35％。()诊断依据 1.支气管哮喘 左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘)应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史。 2.心包积液、缩窄性心包炎 腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。 3. 肝硬化腹水伴下肢浮肿 应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。 （1)利尿剂：心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。电解质紊乱是长期使用利尿剂容易出现的副作用，应注意监测。 1)噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠和钾的再吸收。为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药。 2)袢利尿剂：以呋塞米为代表，作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。  3)保钾利尿剂：常用的有安体舒通、氨苯蝶啶，利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。 （2)血管紧张素转换酶抑制剂：主要作用机制为：扩血管作用，医学.全.在线.网.站.提供抑制醛固酮，抑制交感神经兴奋性，可改善心室及血管的重构。临床疗效肯定，在已用洋地黄类药物、利尿剂疗效不满意时加用ACEI，症状可明显减轻。心衰早期即开始给予ACEI的干预治疗是心衰治疗的重要进展。AECI禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平显著升高（大于265.2ümol/L)，高血钾（大于5.5mmol/L)，低血压（收缩压小于90mmHg)，左室流出道梗阻。 （3)β受体阻滞剂：传统观念：β受体阻滞剂有负性肌力作用而禁用于心力衰竭。现代观点：心代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要组成部分，而β受体阻滞剂可对抗这一效应。 80年代以来大规模临床试验证实β受体阻滞剂可降低致残率、住院率，提高运动耐量。 （4)地高辛：可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量，药理作用，正性肌力作用，通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次0．25mg。 适应证 不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。肥厚型心肌病主要是舒张不良，洋地黄属于禁用。 中毒表现 心律失常 最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。胃肠道反应? 如恶心、呕吐，中枢神经的症状? 如视力模糊、黄视  （5)醛固酮受体拮抗剂：对抑制心血管重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。  （6)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ABR)：可以预防心衰的发生，亦可用于有症状的患者，对于不能耐受ACEI者，可替代 （3）分析讨论1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级)。其诊断依据是： （1)有病因：高血压10年，控制不佳。 （2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸 ，夜间阵发性呼吸困难 ，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。（3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝