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普外科 1甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿simple goiter 病因 1碘缺乏 2甲状腺素需要量增加，如怀孕 甲状腺素合成分泌障碍 病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。 治疗原则 1补充碘，20岁以下可以给甲状腺素 2手术治疗：见以下手术指征 甲状腺功能亢进 需要外科治疗的 1原发性甲亢：GD，乃TSAb所致自身免疫病 2继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢 2自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。 诊断 1病史体征 2基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111。正常值为正负10%，升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、60%重度 3摄碘率、甲功五项 外科治疗（掌握） 1手术指征 继发甲亢或高功能腺瘤 中度以上原发甲亢GD 腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿 药物治疗复发或坚持用药有困难者 2手术前准备 降低心率、做好术前检查 药物准备 1先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血） 2开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。 3普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。 手术并发症 1术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起 2喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。 3手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免 4甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。 5治疗：碘剂 1氢化可的松2丙硫氧嘧啶3镇静剂4降温5静脉输入葡萄糖补充能量6洋地黄用于心衰者 乳腺疾病 解剖 乳房淋巴引流 上：尖淋巴结 下：隔上淋巴结 内：胸骨旁淋巴结 外：胸肌淋巴结，主要 急性乳腺炎Acute mastitis 病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症 诊断： 局部红肿热痛 白细胞计数 与炎性乳腺癌鉴别 治疗 停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎 有脓肿时切开引流 囊性增生病Fibrocystic hyperplasia 病因：在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生 临床表现： 具有周期性，疼痛与月经有关 双侧乳房腺体增厚，疼痛 乳头溢液，浆液型，少有血性 触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛 病理活检明确诊断，可以中医治疗 腹外疝 临床病理类型 易复性疝reducible hernia：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化 难复性疝irreducible h：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。 嵌顿性疝incarcerated hernia：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复 绞窄性疝strangulated hernia：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。 腹股沟疝 腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。 斜疝 直疝 发病年龄 儿童青壮年 老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊 直疝三角突出，决不进入阴囊 疝块外形 椭圆形或梨形、基底窄 半球形、基底宽 回纳疝块后压住深环 不在突出 仍可突出 疝囊的位置 精索前方 精索内后方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 腹壁下动脉外测 内侧 嵌顿机会 多 少 鉴别诊断 睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及 交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性 精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动 隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如 治疗 非手术治疗：1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会 传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症 疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时 内环修补术 Ferguson法修补前壁： 在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。 Bassini修补后壁 ：在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上 Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 McVay法：把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻