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血脂的危害与药物选择 血脂代谢基础 什么叫血脂？ 血浆（请）中的脂质=血脂，主要是指胆固醇和甘油三酯。脂质不溶于水，必须与蛋白质（载体蛋白APOE）和磷脂一起组成脂蛋白才溶于血，被运送到各组织。血脂的代谢=血浆脂蛋白代谢。 脂质的生理作用： 甘油三酯的生理作用：能量储存，能量产生。 胆固醇的生理作用：甾体激素合成，细胞膜的构成，胆酸的合成。 血浆脂蛋白的分类： 主要的三大部分组成 第一部分：由乳糜微粒和VLDL残粒组成，富含TG。 第二部分：LDL，富含胆固醇，容易进入血管内皮下。 第三部分：HDL 脂蛋白与动脉粥样硬化 极低密度脂蛋白（VLDL）：大颗粒，富含甘油三酯（TG）,把脂肪转运到组织。TG不直接导致动脉粥样硬化，但是“帮凶”。 低密度脂蛋白（LDL）:把胆固醇从肝脏转运到组织细胞，为导致动脉粥样硬化的“元凶”。 高密度脂蛋白（HDL）;把胆固醇从组织转运回肝脏，抗动脉粥样硬化。 临床血脂化验单的意义 总胆固醇（TC）:血浆中所有脂蛋白所有胆固醇之总和。 TC=LDL-C+HDL-C+VLDL-C 甘油三酯（TG）:血浆中所有脂蛋白所含的甘油三酯的总和。 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；血浆中高密度脂蛋白所含的胆固醇的量。 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：血浆中低密度脂蛋白所含的胆固醇的量。 可以认为：TC升高约等于LDL-C升高 TG 升高约等于乳糜微粒和/VLDL-C升高 那些病人需要查血脂？ 已有冠心病，脑血管病或周围血管动脉粥样硬化着 高血压，糖尿病，肥胖，吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高血脂者 黄色瘤或黄疣者 那些可考虑作为血脂检查对象？ 1.40岁以上男性 2.绝经期后女性 甘油三酯轻——中度升高的人群 TG200~499mg/dl(2.26~5.63mmol/L) 治疗目标：LDL-C达标 非HDL胆固醇：次级目标。（非HDL胆固醇=VLDL-C+LDL-C=总胆固醇-HDL-C） 目标值：LDL-C目标值+30mg/dl 甘油三酯明显升高的患者 1. TG大于等于500mg/dl(5.64mmol/L) 2.治疗的目标：预防急性坏死性胰腺炎 3.通常需服用降低盐酸类或贝特类尽快降低TG 关于升高HDL-C的意义 流行病学显示：低HDL-C是冠心病危险因素 升高HDL-C减少心血管事件的循证证据结果不一致，尚需积累。 目前没有非常有效的升高HDL-C的药物 调脂药物治疗的疗效比较 分类 降TC 降LDL-C 降TG 升HDL/C 他汀类 20-40 20-60 7-30 5-10 贝特类 5-20 5-20 20-50 10-20 烟酸类 5-25 5-25 20-50 20-30 树脂类 15-30 持平/上升 3-5 他汀类药物分子结构的相同和不同 分子结构相似之处 所有他汀类药物通过抑制3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-C Oa）还原酶发挥降脂作用 所有他汀类药物都必须具有二羟基结构，抑制HMG-CoA还原酶 分子结构不同之处 药效基团中的置换集团决定药物的药动学和药效学差异并导致药物的效果，安全性和多效性的不同。 他汀诱导的肝酶异常的特点 他汀治疗的共性：剂量依赖性 绝大多数转氨酶横高小于3倍（3Xuln） 见于开始或增大剂量的头3个月内 绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭戊明确关系。 他汀与肝功能衰竭 肝衰罕见（百万分之一），并不高于普通对照人群 肝衰竭与特异体质有关，有报道他汀可引起遗传易感个体的肝脏自身免疫攻击。 在1990-2002年全美51741例肝移植患者中，仅3例可能为他汀相关肝衰竭 多有他汀药物均可能导致肝衰竭，但均无死亡发生。 肝酶持续异常和严重肝损的原因可能与他汀无关 诊断策略 病情评估 是否是一过性转氨酶升高？ 是否肝源性转氨酶异常？ 是否合并肝功能不全症象? 原因分析 他汀药物相关肝脏损害？ 肥胖症，糖尿病及其相关脂肪肝？ 胆胰疾病急性发作？ 病毒性肝炎? 酒精滥用？其他更有可能的损害肝脏的药物？ 高脂血症患者肝酶异常的对策 正确对待转氨酶升高 j警惕重症肝炎/肝衰竭 加强代谢紊乱的控制 避免增加肝脏负担，如戒酒，减肥。 联合使用保肝药，如易善复，水林佳，甘利欣 停用可疑损肝药物。 他汀治疗过程的监测---中国 开始药物治疗时，血脂，安全性检查（肌酶，