重型颅脑损伤监测和处理.pptVIP

重型颅脑损伤的监测与处理; 我国每年约有数10万人死于创伤，其中大多数死于致命的颅脑损伤。颅脑损伤的致残率很高，给社会和家庭带来巨大的负担。颅脑损伤已成为严重的公共卫生问题，需要我们医务工作者努力提高救治水平。;如何提高救治水平？; 1．有一个规范化的救治体系 神经外科 ----神经救治 监护室 ----生命救治 手术室 CT室;2．能实施规范化的救治措施 1）早期迅速专科救治 2）正确进行生命支持和神经救治 如无进展性神经功能障碍、颅内高压、脑疝等表现，无需使用特殊方法来控制颅内压。 一旦确立颅内高压存在，就应立即采取措施控制颅内高压。包括过度通气、足量液体复苏后的甘露醇等脱水和手术治疗。 ;早期处理的要点： 　呼吸：伤后早期发生窒息、紫绀、PaO2＜60mmHg，病死率显著增加。应尽一切可能保持呼吸道通畅、吸氧。 　血压：伤后早期低血压＜90mmHg，其病死率显著增加。应尽一切可能维持基本血压。; 甘露醇：一旦明确颅内压增高，即开始甘露醇治疗，但应在足量液体复苏的前提下进行 。 　 过度通气：可迅速降低颅内压,但持续PaCO2＜30mmHg，因脑血管持续收缩会加重脑缺氧不利于神经功能恢复。 镇静剂：对于躁动不安，特别是合并脊柱四肢骨折患者应适量使用镇静剂，减少神经血管再损伤发生率。;脑疝处理：低血压和低血氧可使病死率倍增。因此，对无脑疝征象者不应预防性使用甘露醇和使用过度通气治疗。对有脑疝征象者，应权衡评估决定生命支持或神经救治哪个在先，应在已复苏的前提下立即采取降颅压措施和紧急手术。 ;颅脑创伤的监测;一般监测;一、生命体征 监测呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，对神经外科病员具有十分重要的意义。各种脑内病变，尤其是脑内重要部位的病变，都可影响生命体征。当颅内压升到一定程度时，可引起生命体征的明显变化，出现血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢即“二慢一高”,这常提示病员即将甚至已经发生了脑疝，应进行紧急检查和处理。;二、意识 监测意识变化是神经外科最重要的观察指标之一，意识障碍有无与轻重，在一定意义上反映了颅脑病情的轻重。目前，判断意识状态主要使用格拉期哥昏迷记分法(GCS),由睁眼反应、言语反应及运动反应等三部分组成，总分最高15分,最低3分。总分越低，表明意识障碍越严重，8分以下即为昏迷。凡在监测过程中,GCS计分不断下降，即表示意识障碍不断加重，病情在加重或恶化，必须引起充分注意。 ;格拉斯哥昏迷(GCS)分级和记分法 ;三、神经系统体征 神经系统阳性体征是多种多样的，在普遍监测的基础上，应重点监测瞳孔大小和肢体活动两项内容，并要特别注意与病员进入监护病房时的体征进行对比，动态观察。 ; 凡在监测过程中病员出现：①二慢一高,②GCS下降，③瞳孔散大和肢体偏瘫中任一征象，都应立即进行CT等检查，尽早明断及处理。;颅内压监测;1．指征：CT异常或GCS＜8分。 2．方法： 　　1）硬膜外腔测压法 　　2）硬膜下腔测压法 　　3）脑组织内测压法 　　4）脑室内测压法 　　5）蛛网膜下腔测压法 　;脑室内测压法 方法简单，可在床旁用快速颅椎钻孔，将导管插入侧脑室前角进行监测。能准确地记录颅内压、压力曲线和波形，利用三通接头，可同时进行控制性、持续性、密闭式脑脊液外引流，可调控颅内压、促进脑水肿液廓清，可进行脑室内注药，具有诊断和治疗双重价值。是颅脑损伤最常用、最准确的金标准方法。;硬膜外腔测压法： 将压力传感器植入颅骨与硬脑膜之间来测量，优点：硬脑膜可以防止脑内感染；缺点：经常因与硬脑膜贴合不紧密，或因受刺激硬脑膜增厚导致测压失灵。 ;硬膜下腔测压法： 将压力传感器植入硬脑膜与蛛网膜之间来测量，优点：较硬膜外腔法准确；缺点：发生颅内感染机会增多。 蛛网膜下腔测压法： 是传统的标准检查方法，颅内高压患者有导致脑疝的风险；一旦脑疝形成，由于脊髓的蛛网膜下间隙与颅内蛛网膜下间隙的连接部被脑疝阻挡，此时腰穿压力不能反映颅内压真实情况，因而临床上应慎用。;脑组织内测压法： ;3．意义： １)颅内压正常值：成人正常:0.7－2.0kPa。轻度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高：＞5.3kPa。 ２)指导治疗阈: ①＜2.7kPa，预后一般较好，不需常规降颅压治疗。 ②＞2.7kPa，开始降颅压治疗。若用药后很快下降并能维持3－5小时以上，此类患者预后一般较好。 　③＞3.5kPa，压力变化振幅很大，对降颅内压治疗反应差，且压力不断攀升，此类患者预后往往预后不良 。;4．优点： 1） 过去对颅脑手术后昏迷病人一般采用传统的神经系统检查方法