11 《桂枝汤》适应证.docVIP

第 11讲 《桂枝汤》的适应证 大家好，我们上课。 我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。 太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。它的临床表现，我们归纳第2条、第12条的内容，它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。 既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，所以我们在治疗上就用《桂枝汤》，解肌袪风，调和营卫。 在上一节课讲到了《桂枝汤》的药物组成，讲到了《桂枝汤》的方义，也讲了服《桂枝汤》以后在护理上的具体要求。 《桂枝汤》这张方子，养正力大，发汗力弱，如果我们要想用它达到发汗的效果，一定要配合喝热稀粥，而且要盖被子保温。 太阳病主要是表证，我们学太阳病的治疗，主要要学习汗法。因此发汗的方法，发汗的要求，我们就必须应该掌握。 在这个问题上，第12条《桂枝汤》方后的那段注文，是非常重要的。12条要求：发汗的时候，要“遍身zhezhe微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。 我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中的“凡发汗，欲令手足俱周，zhezhe然一时间许”这句话结合起来看，对发汗的要求，主要有这么三点：第一点，汗出要周遍，发汗的时候要使手脚都见到汗；第二点，要出小汗，出微汗，也就是我们书上所说的“zhezhe微似有汗者益佳”，千万不要汗出淋漓不止，因为出汗太多，不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后，用中药解表，它是靠正气来发挥作用的，如果是发汗太多，阴阳两伤，正气先虚，就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流漓，病必不除”，这是第二个要求，要发小汗，发微汗。第三个要求是，要持续出一段汗，那么要持续多长时间，就是温覆令一时许，盖被子保温大体保持两个小时，就是一个时辰的样子。这些服药以后的护理方法，都是我们中医临床上应当学习和掌握的。 《桂枝汤》除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应证， 03.30，我们在这里提出了《桂枝汤》的“适应证”这个概念， 我们学习《伤寒论》学习《金匮》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说《小青龙汤》证，《真武汤》证。 《小青龙汤》证就是指的，外有表寒，内有水饮，外寒和内里的水饮相合，水寒射肺引起的，以咳喘为主要证候的，这样一组临床表现，我们可以把它叫做《小青龙汤》证。也可以把它叫做外寒内饮证。这样的话，这个方子和它的适应证之间，就能够相对应。 我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛，比方说《桂枝汤》，它除了可以治疗太阳中风证之外，它还比较广泛地适应治疗其它一些证候。 我们就提出了某个汤（方）的“适应证”这个概念，也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。 因为《桂枝汤》在临床上应用比较广泛，不仅当代临床是如此，《伤寒论》也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是《桂枝汤》，顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于《桂枝汤》的其它适应证，也列出来。 05.15，《桂枝汤》的第一个适应证，太阳中风证，我们刚才已经说过了，第2条、第12条，还有第95条，我们一会儿再提。 《桂枝汤》的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗过，还是没有治疗过，只要是见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的，你就统统的用《桂枝汤》。 那么大家说了，这些症状不就是太阳中风证吗？我们看13条，描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第16页，原文第13条， “太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，《桂枝汤》主之”。 一般在解释这一条的时候是说，张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证应当用《桂枝汤》来治疗。 每当我们读到这里的时候，我总在想一个问题，想一个什么问题呢？张仲景那个时候写书所用的工具，是竹板、木板，他写书所用的工具，不像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越好，那么第12条刚刚写完了，太阳中风证主治用《桂枝汤》，第13条再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。 07.00，有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带的同学呢，都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说，昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣，就淋湿了，我想我身体挺壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体温）39.5°，这已经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但是体温呢，38°左右，一上班就到你们这儿来了。 08.05，他把这个病（情）讲